院感核心制度27999

院感核心制度27999一、总则医院感染（以下简称院感）管理是医院管理的重要组成部分，对于保障医疗安全、提高医疗质量、维护患者及医护人员健康具有至关重要的意义。为有效预防和控制院感的发生与传播，依据相关法律法规及行业标准，特制定本核心制度。

二、组织管理1.院感管理委员会成立由医院主要领导担任主任，各相关职能部门负责人及临床、医技科室主任为成员的院感管理委员会。负责全面领导医院的院感管理工作，制定院感管理工作计划、制度和流程，定期召开会议，研究解决院感管理工作中的重大问题。2.院感管理部门设置独立的院感管理部门，配备专职的院感管理人员。其职责包括负责医院院感监测、防控措施的落实与监督、培训与指导、消毒灭菌与隔离技术的管理、医疗废物的管理等工作。3.科室院感管理小组各临床、医技科室成立以科主任为组长，护士长及兼职院感监控员为成员的科室院感管理小组。负责本科室院感防控措施的具体实施和日常监测，及时发现并报告本科室的院感隐患和问题，配合院感管理部门开展相关工作。

三、医院感染监测1.目标性监测根据医院实际情况，确定重点监测科室、重点部位和重点环节，开展目标性监测。如对重症医学科、新生儿科、手术室等重点科室进行医院感染发病率、感染部位等监测；对呼吸机相关性肺炎、导尿管相关泌尿系统感染、血管导管相关血流感染等重点部位感染进行专项监测。2.全面综合性监测对全院住院患者进行全面综合性监测，包括患者基本信息、诊疗过程、感染发生情况等。定期收集、整理和分析监测数据，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素。3.监测方法采用前瞻性监测与回顾性监测相结合的方法。前瞻性监测是对新入院患者从入院到出院进行全程跟踪监测；回顾性监测是对既往出院患者病历进行查阅，收集感染相关信息。同时，利用医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）等信息化手段，实现监测数据的自动采集与分析，提高监测效率和准确性。4.监测结果报告与反馈院感管理部门定期对监测结果进行汇总分析，形成监测报告，及时向医院感染管理委员会报告。对于监测发现的问题，及时反馈给相关科室，并提出整改建议，跟踪整改效果。

四、医院感染防控措施1.标准预防标准预防是医院感染防控的基本策略，所有患者均被视为具有潜在感染性，医务人员在诊疗过程中应采取以下措施：手卫生：严格执行洗手与手消毒指征，按照七步洗手法正确洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。戴手套：根据操作需要佩戴合适的手套，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时必须戴手套，操作结束后及时脱去手套并洗手。戴口罩、帽子：在进行可能产生飞沫、气溶胶的操作时，如吸痰、气管插管等，应佩戴医用防护口罩、帽子。穿隔离衣：接触经接触传播的感染性疾病患者，如多重耐药菌感染患者时，应穿隔离衣。安全注射：严格遵守无菌技术操作规程，确保注射、输液等操作的安全性，防止锐器伤。2.空气传播隔离对于经空气传播的疾病，如肺结核、麻疹等，应采取以下隔离措施：患者安置在负压病房，病室门窗关闭，定期进行空气消毒。医务人员进入病室时，应佩戴医用防护口罩、帽子、护目镜或防护面罩，穿防护服。限制探视，探视者应采取相应的防护措施。3.飞沫传播隔离对于经飞沫传播的疾病，如流感、百日咳等，应采取以下隔离措施：患者安置在单人病房或同病种集中安置，减少转运，如必须转运时，应采取相应的防护措施。医务人员进入病室时，应佩戴医用外科口罩，近距离操作时加戴护目镜或防护面罩。限制探视，探视者应佩戴医用外科口罩。4.接触传播隔离对于经接触传播的疾病，如多重耐药菌感染、皮肤感染等，应采取以下隔离措施：患者安置在单人病房或同病种集中安置，减少转运，如必须转运时，应采取相应的防护措施。医务人员接触患者前后应洗手或手消毒，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时应戴手套，脱手套后及时洗手或手消毒。被患者污染的医疗器械、器具等应及时消毒处理。5.消毒灭菌管理合理使用消毒灭菌方法，根据物品的性质、污染程度选择合适的消毒灭菌剂和消毒灭菌方法。严格执行医疗器械、器具的消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。加强对消毒供应中心的管理，保证消毒灭菌物品的质量。定期对消毒灭菌效果进行监测，包括化学监测、生物监测等，确保消毒灭菌质量符合要求。6.环境卫生管理保持医院环境清洁卫生，定期进行清扫、消毒，重点区域如手术室、重症医学科、新生儿科等应增加清洁消毒频次。加强对医院污水、污物的管理，严格按照相关规定进行处理，防止污染环境。对医院的通风、空调系统进行定期维护和清洁，保证空气质量符合要求。

五、医院感染暴发报告与处置1.报告流程当发现医院感染暴发或疑似暴发时，科室院感管理小组应立即报告医院感染管理部门，医院感染管理部门核实情况后，应在2小时内报告医院主要领导和当地卫生行政部门。同时，及时组织相关人员进行调查和处置。2.调查处置措施开展流行病学调查，查找感染源、感染途径，确定感染病例的范围。采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒灭菌、合理使用抗菌药物等，防止感染的进一步传播。对感染病例进行积极治疗，降低死亡率。及时总结经验教训，制定改进措施，防止类似事件再次发生。3.信息发布医院应按照规定及时、准确地向社会发布医院感染暴发相关信息，避免引起不必要的恐慌。

六、抗菌药物合理应用管理1.抗菌药物分级管理根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。严格掌握各级抗菌药物的使用指征，实行分级审批制度。2.抗菌药物使用原则严格掌握抗菌药物的适应证，根据病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。按照抗菌药物临床应用指导原则，正确、合理地使用抗菌药物，避免滥用。控制抗菌药物的使用剂量和疗程，避免不必要的长期用药。联合使用抗菌药物应严格掌握指征，避免无指征联合用药。3.抗菌药物使用监测院感管理部门定期对医院抗菌药物的使用情况进行监测，包括使用品种、使用量、使用率、使用强度等。对抗菌药物的使用效果进行评价，分析细菌耐药情况，及时调整抗菌药物使用策略。4.抗菌药物处方点评药学部门定期对门诊、住院患者抗菌药物处方进行点评，对不合理处方进行登记和分析。将抗菌药物处方点评结果纳入科室和医务人员绩效考核体系，促进抗菌药物的合理使用。

七、医疗废物管理1.分类收集医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。各科室应按照分类标准，将医疗废物分别置于不同颜色的专用包装袋或容器内。2.登记与交接建立医疗废物登记制度，详细记录医疗废物的来源、种类、重量、交接时间等信息。医疗废物产生科室与医疗废物处置单位应进行严格的交接，双方签字确认。3.暂存与转运医疗废物暂存于医院指定的专用场所，暂存时间不得超过2天。医疗废物处置单位应定期到医院收集转运医疗废物，确保医疗废物得到及时、安全的处理。4.职业防护从事医疗废物收集、转运、处置等工作的人员应严格遵守操作规程，做好个人防护，防止职业暴露。

八、培训与教育1.培训计划院感管理部门制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容包括院感相关法律法规、标准规范、防控知识与技能等。2.培训实施定期组织全院性的院感知识培训，对新入职人员进行岗前培训，对重点科室、重点岗位人员进行专项培训。采用多种培训方式，如专题讲座、案例分析、模拟演练、网络培训等，提高培训效果。3.教育宣传利用医院内部宣传栏、电子显示屏、院报等多种形式，宣传院感防控知识，提高全院职工和患者的院感防控意识。对患者及家属进行院感防控知识教育，指导其正确配合医院的防控措施。

九、监督与考核1.监督检查院感管理部门定期对医院各科室的院感防控工作进行监督检查，包括制度执行情况、防控措施落实情况、消毒灭菌效果、医疗废物管理等方面。对发现的问题及时下达整改通知书，要求科室限期整改。2.考核评价建立院感防控工作考核评价机制，将院感防控工作纳入科室和医务人员绩效考核体系。考核内容包括医院感染发病率、漏报率、抗菌药物合理使用率、消毒灭菌合格率、医疗废物规范处置率等指标。对考核优秀的科室和个人给予表彰奖励，对不达标的科室和个人进行通报批评，并责令其限期整改。

十、附则1.本制度自发布之日起施行，如有