医院质量与安全管理委员会工作职责

医院质量与安全管理委员会工作职责一、总则1.目的医院质量与安全管理委员会旨在加强医院质量管理，确保医疗安全，提高医疗服务水平，保障患者的健康与权益，促进医院的可持续发展。2.定义本委员会是医院质量与安全管理的核心组织，负责统筹规划、组织协调、监督指导医院质量与安全管理工作。涵盖医疗质量、护理质量、医院感染管理、药事管理、输血管理、医疗器械管理、后勤保障等多个领域。3.适用范围适用于医院各科室、部门及全体员工在质量与安全管理方面的工作。

二、组织架构1.委员会组成主任委员：由医院院长担任，全面负责委员会的领导工作，把握质量与安全管理的总体方向和重大决策。副主任委员：由副院长担任，协助主任委员开展工作，负责分管领域的质量与安全管理工作的组织、协调和监督。委员：包括医务科、护理部、医院感染管理科、药事管理科、输血科、医疗器械科、后勤管理部门等相关科室负责人，以及部分临床科室主任代表。各委员负责所在部门或科室的质量与安全管理工作，并参与委员会的决策和执行。2.秘书组设立秘书组，由医务科科长兼任组长，成员包括各相关科室的质量管理人员。秘书组负责委员会的日常工作，包括会议组织、文件起草、资料整理、信息传达等。

三、工作职责1.制定与修订质量与安全管理相关制度、规范和标准根据国家法律法规、医疗卫生行业标准和规范，结合医院实际情况，制定和完善医院质量与安全管理的各项制度，如医疗质量管理制度、护理质量管理制度、医院感染防控管理制度、药事管理制度等。定期对制度进行评估和修订，确保其科学性、合理性和有效性，适应医院发展和质量管理的需要。2.质量与安全管理目标的制定与分解确定医院年度质量与安全管理目标，如医疗质量指标（治愈率、好转率、并发症发生率等）、患者安全目标（减少医疗差错、杜绝重大医疗事故等）、服务质量目标（患者满意度等）。将总体目标分解到各科室、部门，明确各层级的质量与安全管理责任，签订目标责任书，确保目标的有效落实。3.质量与安全管理工作的组织与协调定期召开委员会会议，至少每季度一次，分析研究医院质量与安全管理工作的现状、存在的问题及改进措施，部署下一阶段工作任务。协调各科室、部门之间在质量与安全管理方面的工作，打破部门壁垒，形成全院协同推进质量与安全管理的工作格局。组织开展质量与安全管理相关的专项活动，如医疗质量月、患者安全专项整治等，推动各项管理措施的落实。4.医疗质量监控与评估建立健全医疗质量监控体系，定期对医疗质量进行检查、评估和分析。通过病历质量检查、医疗行为分析、临床路径执行情况监测等方式，及时发现医疗质量缺陷和潜在风险。对医疗质量指标进行动态监测，定期发布医疗质量报告，向全院通报各科室医疗质量情况，督促科室采取改进措施，持续提高医疗质量。组织开展医疗质量评价工作，对科室和医务人员的医疗质量进行综合评价，评价结果与绩效考核、职称晋升等挂钩。5.患者安全管理制定并落实患者安全目标，加强对患者身份识别、手术安全核查、用药安全、跌倒坠床防范、输血安全等关键环节的管理。建立医疗差错事故报告制度，鼓励医务人员主动报告医疗差错和不良事件，及时进行调查分析，采取改进措施，防止类似事件再次发生。开展患者安全教育，提高患者的安全意识和自我保护能力，营造安全的就医环境。6.护理质量管理指导护理部制定护理质量管理制度和标准，规范护理服务行为。定期对护理质量进行检查和评估，包括护理文书书写、基础护理落实情况、专科护理质量、护理安全管理等方面。分析护理质量存在的问题，提出改进意见和建议，促进护理质量持续提升。7.医院感染管理制定医院感染防控工作计划和制度，监督指导医院感染管理科开展工作。定期组织医院感染监测、调查和分析，掌握医院感染动态，采取有效防控措施，降低医院感染发生率。对重点科室、重点部位的医院感染防控工作进行专项检查，确保消毒隔离、无菌技术等防控措施的落实。8.药事管理审议药事管理委员会提交的药事管理相关决策，如药品采购目录调整、新药引进、抗菌药物合理使用管理等。监督检查医院药品质量管理、临床用药合理性、药学服务质量等药事管理工作，促进合理用药。组织开展药物不良反应监测和报告工作，保障患者用药安全。9.输血管理制定输血管理制度和流程，确保输血安全。监督输血科的工作，检查输血前评估、血型鉴定、交叉配血、输血过程监测等环节的执行情况。协调临床用血管理，合理安排血液资源，避免浪费和滥用。10.医疗器械管理参与医疗器械的采购、验收、使用、维护、报废等环节的管理决策，确保医疗器械的质量和安全。监督医疗器械科对医疗器械的质量控制和不良事件监测工作，及时处理医疗器械相关问题。推动医疗器械的合理使用，提高医疗器械的使用效益。11.后勤保障管理审核后勤保障部门制定的各项管理制度和应急预案，确保后勤服务质量和安全。协调后勤部门与临床科室之间的关系，保障医疗工作的正常运转。对后勤保障工作进行质量检查和评估，如水电供应、物资供应、设备维修等方面，及时解决存在的问题。12.员工培训与教育组织制定医院质量与安全管理培训计划，定期开展针对全体员工的质量与安全管理知识培训。培训内容包括质量与安全管理理念、制度规范、操作技能等，提高员工的质量意识和安全意识，提升业务水平。鼓励员工参与质量与安全管理相关的学术交流和研究活动，不断更新知识，推动医院质量与安全管理工作的创新发展。13.数据分析与利用建立质量与安全管理数据收集系统，收集、整理、分析各类质量与安全管理数据，如医疗质量指标数据、患者安全事件数据、投诉数据等。通过数据分析发现质量与安全管理中的规律和趋势，为决策提供科学依据，指导制定改进措施和管理策略。定期发布质量与安全管理数据分析报告，为医院管理层、各科室和部门提供决策支持和工作指导。14.质量与安全管理工作的持续改进对质量与安全管理工作进行定期总结和反思，评估各项管理措施的实施效果。根据总结评估结果，及时调整和完善质量与安全管理工作计划和措施，持续改进医院质量与安全管理水平。鼓励员工提出质量与安全管理方面的合理化建议，对积极参与改进工作并取得显著成效的个人和科室给予表彰和奖励。

四、工作流程1.计划制定秘书组根据医院发展战略和质量管理要求，结合上一年度质量与安全管理工作情况，在每年年初起草质量与安全管理工作计划草案。草案提交委员会讨论，经主任委员审核后确定本年度质量与安全管理工作计划，明确工作目标、任务、责任人、时间节点等内容。2.组织实施各科室、部门按照工作计划和职责分工，组织开展质量与安全管理相关工作。秘书组定期对工作进展情况进行跟踪检查，及时发现问题并协调解决。3.检查评估定期（每季度或半年）组织对各科室、部门质量与安全管理工作进行全面检查和评估。检查方式包括现场查看、资料查阅、数据统计分析、患者满意度调查等。对检查评估结果进行汇总分析，形成质量与安全管理工作检查评估报告。4.问题整改在检查评估报告中明确指出存在的问题，分析原因，提出整改建议。相关科室、部门针对问题制定整改措施，明确整改责任人，限期整改。秘书组对整改情况进行跟踪复查，确保整改措施落实到位。5.效果验证对整改后的工作效果进行验证，通过对比整改前后的质量与安全管理指标、患者满意度等数据，评估整改成效。如整改效果未达到预期目标，重新分析原因，调整整改措施，继续整改，直至问题得到有效解决。6.总结反馈定期对质量与安全管理工作进行总结，梳理工作经验和教训。将总结结果反馈给各科室、部门，为今后的工作提供参考和借鉴。根据总结反馈情况，对质量与安全管理相关制度、规范和标准进行修订完善，持续优化工作流程。

五、工作制度1.会议制度定期召开委员会会议，原则上每季度至少召开一次，如有特殊情况可临时召开。会议由主任委员主持，委员应按时参加会议，如有特殊原因不能参会，需提前请假并安排人员代会。会议内容包括审议质量与安全管理工作相关报告、讨论决策重大质量与安全问题、部署下一阶段工作任务等。会议记录由秘书组负责，记录内容应准确、完整，会后形成会议纪要，经主任委员审核后印发给各委员及相关科室、部门。2.信息沟通制度建立质量与安全管理信息沟通平台，包括内部网络、工作微信群、定期工作简报等，及时发布质量与安全管理工作动态、政策法规、制度标准等信息。各科室、部门应定期向委员会报告质量与安全管理工作进展情况、存在的问题及改进措施，重要信息应及时上报。秘书组负责收集、整理和分析各类质量与安全管理信息，定期向委员会汇报，为决策提供依据。3.考核制度制定质量与安全管理工作考核办法，对各科室、部门及相关人员的质量与安全管理工作进行考核评价。考核内容包括工作目标完成情况、制度执行情况、质量指标达标情况、患者满意度等方面。考核结果与科室绩效分配、个人绩效考核、职称晋升等挂钩，对工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励，对工作不力的进行批评教育和相应处罚。4.档案管理制度建立质量与安全管理委员会档案，妥善保管委员会会议文件、工作计划、检查评估报告、整改记录、培训资料等相关资料。档案资