手术室无菌物品管理制度

手术室无菌物品管理制度一、总则1.目的确保手术室无菌物品的质量安全，防止手术感染，保障手术患者的医疗安全。2.适用范围本制度适用于手术室无菌物品的采购、储存、发放、使用及监测等全过程管理。

二、职责分工1.手术室护士长全面负责手术室无菌物品管理工作的组织、协调与监督。制定和修订手术室无菌物品管理制度，并组织实施。定期检查无菌物品的管理情况，对存在的问题及时进行整改。2.无菌物品管理护士负责无菌物品的采购计划制定、验收、储存、发放及质量监测等具体工作。严格按照无菌技术操作规程进行操作，确保无菌物品的无菌质量。对无菌物品的使用情况进行登记和统计，及时补充短缺物品。3.手术医生和护士严格遵守无菌物品的使用原则，正确使用无菌物品，避免浪费和污染。发现无菌物品有污染或损坏等情况，及时报告无菌物品管理护士。

三、无菌物品的采购1.供应商选择选择具有合法资质、信誉良好、生产或经营无菌医疗器械产品的供应商。对供应商进行实地考察和评估，索取相关资质证明文件，如营业执照、医疗器械生产许可证或经营许可证、产品注册证等，并建立供应商档案。2.采购计划制定无菌物品管理护士根据手术室的日常工作需求、库存情况及手术安排等，每月制定无菌物品采购计划。采购计划应包括物品名称、规格、数量、预计使用时间等内容，确保采购的无菌物品能够满足手术科室的临床需要。3.采购流程无菌物品管理护士将审核后的采购计划提交给手术室护士长审批。护士长审批通过后，由采购人员按照采购计划进行采购。采购人员应与供应商签订采购合同，明确双方的权利和义务，确保采购物品的质量和供应及时性。采购回来的无菌物品应附有产品合格证、质量检验报告等相关资料。无菌物品管理护士按照采购合同及相关标准对采购物品进行验收，检查物品的名称、规格、数量、质量等是否与合同一致，对不合格产品及时与供应商联系退换。

四、无菌物品的储存1.储存环境要求手术室应设置专门的无菌物品储存间，储存间应保持清洁、干燥、通风良好，温度控制在22℃24℃，湿度控制在40%60%。储存间应安装空气净化设备，定期进行空气消毒，空气细菌菌落总数应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982）中Ⅱ类环境的要求。无菌物品储存架应距地面≥20cm，距天花板≥50cm，距墙壁≥5cm，以利于空气流通和物品的存放。2.分类存放原则无菌物品应分类存放，按照手术科室、物品类别等进行分区标识。无菌器械、敷料、一次性无菌用品等应分别存放，并有明显的标识牌。同类无菌物品应按照有效期先后顺序摆放，遵循先进先出的原则。3.包装要求无菌物品的包装材料应符合国家标准要求，具有良好的密封性、透气性和强度。灭菌后的无菌物品应使用双层包布或专用的无菌容器进行包装，包布应清洁、干燥、无破损。无菌物品包装外应标明物品名称、规格、数量、灭菌日期、有效期等信息。4.有效期管理无菌物品的有效期根据其包装材料和灭菌方式而定。一般情况下，棉布包装的无菌物品有效期为7天，一次性无纺布包装的无菌物品有效期为6个月，一次性纸塑包装的无菌物品有效期为6个月1年（具体按产品说明书执行）。无菌物品管理护士应定期检查无菌物品的有效期，对临近有效期的物品应及时进行标识和处理，在有效期内发放使用。

五、无菌物品的发放1.发放流程手术科室提前向手术室无菌物品管理护士提交手术所需无菌物品的申请单，注明物品名称、规格、数量等信息。无菌物品管理护士根据申请单核对库存，准备相应的无菌物品。发放无菌物品时，应在专门的发放区域进行，发放人员应穿戴清洁的工作服、口罩、帽子，严格遵守无菌操作原则。发放人员按照手术申请单逐一核对无菌物品的名称、规格、数量、质量及有效期等，确认无误后将无菌物品发放给手术科室，并在发放登记本上签字。2.发放原则严格执行先进先出的原则，优先发放临近有效期的无菌物品。发放的无菌物品应保证其包装完整、标识清晰，无破损、污染等情况。一次性无菌用品应按照规定的数量发放，不得超量发放或重复发放。

六、无菌物品的使用1.使用前检查手术医生和护士在使用无菌物品前，应认真检查无菌物品的包装是否完好、有无破损、潮湿、过期等情况。对怀疑有污染的无菌物品，应停止使用，并及时报告无菌物品管理护士进行处理。2.无菌技术操作原则手术人员在进行手术操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，穿戴好无菌手术衣、手套、口罩、帽子等。手术区域应保持无菌状态，手术器械、敷料等无菌物品应放置在无菌区内，不得随意移动或超出无菌范围。传递无菌物品时，应使用无菌持物钳或无菌容器，避免无菌物品与非无菌物品接触。3.无菌物品的使用规范无菌物品一经打开，应立即使用，不得长时间暴露在空气中。如未使用完，应按照无菌技术要求重新包装，并注明开启日期和时间，有效期为24小时。手术中使用过的无菌物品不得再放回无菌容器或无菌包内，应及时清理和处理。一次性无菌用品使用后应按照医疗废物管理规定进行分类收集、包装、标识，集中焚烧或无害化处理，严禁重复使用。

七、无菌物品的监测1.物理监测对压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等灭菌设备进行物理监测，包括温度、压力、时间等参数的记录。每天灭菌前，由灭菌设备操作人员检查设备运行状况，确保各项参数符合灭菌要求，并记录在灭菌设备运行记录单上。2.化学监测采用化学指示卡、化学指示胶带等对灭菌过程进行化学监测。每包灭菌物品外应粘贴化学指示胶带，指示胶带颜色变化应符合灭菌要求。同时，每锅次应放置化学指示卡，化学指示卡颜色变化合格后方可发放使用。定期对化学指示卡、化学指示胶带等进行质量检查，确保其有效性。3.生物监测采用生物指示剂对灭菌效果进行生物监测。压力蒸汽灭菌每周进行一次生物监测，环氧乙烷灭菌每批次进行生物监测。生物监测结果应符合《消毒技术规范》的要求，阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阴性为灭菌合格。生物监测不合格时，应立即对该批次灭菌物品进行封存，并查找原因，采取相应的改进措施，重新进行灭菌和监测，直至合格。4.环境监测定期对手术室无菌物品储存间的空气、物体表面、工作人员手等进行环境卫生学监测。空气细菌菌落总数每月监测一次，物体表面细菌菌落总数每季度监测一次，工作人员手细菌菌落总数每月监测一次。监测结果应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982）中Ⅱ类环境的要求。对环境卫生学监测不合格的区域，应及时进行消毒处理，分析原因并采取有效的预防措施，防止感染事件的发生。

八、无菌物品的质量追溯与召回1.质量追溯建立完善的无菌物品质量追溯系统，对无菌物品的采购、储存、发放、使用等环节进行详细记录。记录内容应包括物品名称、规格、数量、供应商信息、采购日期、灭菌日期、有效期、发放日期、使用科室、使用人员等，确保能够追溯到无菌物品的整个生命周期。2.召回制度当发现无菌物品存在质量问题或可能影响患者安全时，应立即启动召回程序。无菌物品管理护士负责通知相关手术科室停止使用该批次无菌物品，并对已发放的无菌物品进行追踪和召回。对召回的无菌物品进行标识和封存，分析原因，采取相应的处理措施，防止问题无菌物品再次流入临床。及时向上级主管部门报告无菌物品召回情况，并记录召回过程和处理结果。

九、培训与考核1.培训计划手术室应制定无菌物品管理相关知识和技能的培训计划，定期组织手术室工作人员进行培训。培训内容包括无菌技术操作规程、无菌物品管理制度、灭菌设备操作与维护、质量监测等方面的知识。2.培训方式培训方式可采用集中授课、现场演示、案例分析、在线学习等多种形式，以提高培训效果。定期邀请医院感染管理专家或专业技术人员进行培训讲座，讲解最新的无菌物品管理要求和相关法律法规。3.考核评估对手术室工作人员进行无菌物品管理知识和技能的考核评估，考核内容包括理论知识和实际操作技能。考核结果应记录在个人培训档案中，作为工作人员绩效评价、岗位晋升等的重要依据。对考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。

十、监督与检查1.定期检查手术室护士长每周对无菌物品的管理情况进行一次全面检查，包括储存环境、物品摆放、有效期管理、发放记录等方面。对检查中发现的问题及时进行整改，并记录在检查记录中。2.不定期抽查医院感染管理部门不定期对手术室无菌物品管理进行抽查，重点检查无菌技术操作执行情况、无菌物品质量监测结果、环境消毒等方面。对抽查中发现的问题下达整改通知书，要求手术室限期整改，并跟踪整改落实情