心理咨询师免责协议可供咨询室使用

心理咨询师免责协议可供咨询室使用甲方：[心理咨询师姓名]身份证号：[身份证号码]联系地址：[联系地址]联系电话：[联系电话]

乙方：[来访者姓名]身份证号：[身份证号码]联系地址：[联系地址]联系电话：[联系电话]

鉴于甲方为具备专业资质的心理咨询师，乙方基于自身心理需求，自愿寻求甲方提供的心理咨询服务。为明确双方权利义务，经友好协商，甲乙双方就心理咨询服务相关事宜达成如下免责协议：

一、服务内容及方式1.服务内容：甲方将根据乙方的具体情况，运用专业知识和技能，为乙方提供心理咨询服务，包括但不限于心理评估、心理疏导、心理支持等，旨在帮助乙方缓解心理压力、解决心理问题、提升心理健康水平。2.服务方式：心理咨询服务将通过面对面咨询、电话咨询、网络咨询等方式进行，具体咨询方式由双方根据实际情况协商确定。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的基本情况、心理状况及咨询需求，以便提供更有针对性的心理咨询服务。有权根据心理咨询的专业原则和方法，对乙方的心理问题进行评估、诊断和制定咨询方案。有权按照约定收取心理咨询服务费用。2.义务遵守职业道德和伦理规范，尊重乙方的人格尊严和隐私，保护乙方的个人信息安全。为乙方提供专业、客观、公正的心理咨询服务，尽最大努力帮助乙方解决心理问题。根据乙方的实际情况和咨询进展，及时调整咨询方案，确保咨询服务的有效性。定期与乙方沟通，了解咨询效果，解答乙方的疑问，提供必要的心理支持和指导。

（二）乙方权利与义务1.权利有权了解心理咨询的相关信息，包括咨询流程、方法、费用等。有权自主决定是否接受甲方的心理咨询服务，以及是否继续接受后续咨询。有权对甲方的咨询服务提出意见和建议，要求甲方改进服务质量。2.义务如实向甲方告知自己的基本情况、心理状况及咨询需求，积极配合甲方开展心理咨询服务。按照约定支付心理咨询服务费用。遵守咨询约定，按时参加咨询sessions，如有特殊情况需要更改或取消，应提前通知甲方。在咨询过程中，尊重甲方的专业意见和建议，积极调整自己的思维和行为方式，努力改善心理状况。

三、费用及支付方式1.咨询费用：乙方应向甲方支付心理咨询服务费用，具体费用标准为每小时[X]元。2.支付方式：乙方应在每次咨询session前将本次咨询费用支付至甲方指定的账户。甲方收到费用后，应向乙方提供相应的发票或收据。3.费用调整：如因市场行情变化或其他合理原因需要调整咨询费用，甲方应提前[X]天通知乙方。乙方应在收到通知后的[X]天内确认是否接受费用调整。如乙方未在规定时间内确认，视为乙方接受费用调整。

四、保密条款1.保密内容：甲方应对乙方在咨询过程中提供的所有信息严格保密，包括但不限于个人基本情况、心理状况、咨询内容、咨询记录等。未经乙方书面同意，甲方不得向任何第三方披露乙方的保密信息。2.保密期限：本协议的保密期限自双方签订本协议之日起至本协议终止后[X]年。在保密期限内，甲方应始终履行保密义务。3.保密例外：在以下情况下，甲方有权披露乙方的保密信息：法律法规要求甲方披露的；司法机关或其他有权机关依法要求甲方提供相关信息的；乙方书面同意甲方披露的。

五、风险告知与免责声明1.风险告知心理咨询是一个探索自我、解决心理问题的过程，其效果受到多种因素的影响，包括但不限于乙方自身的心理状况、配合程度、生活环境等。因此，甲方无法保证乙方在接受心理咨询服务后一定能够达到预期的心理状态或解决所有心理问题。心理咨询过程中可能会引发乙方的一些情绪波动或心理反应，这是正常的现象。但如果乙方在咨询过程中出现任何不适或异常情况，应及时告知甲方，以便甲方采取相应的措施。2.免责声明乙方明确理解并同意，甲方为乙方提供的心理咨询服务仅为一种辅助手段，不能替代医疗治疗。如果乙方存在严重的心理疾病或其他身体疾病，应及时就医，并遵循医生的治疗建议。乙方在接受甲方心理咨询服务过程中，应自行承担因自身心理问题或行为导致的一切后果和法律责任。甲方不对乙方在咨询过程中或咨询结束后的任何行为、言论、决策等承担任何法律责任。乙方明确理解并同意，甲方不对因不可抗力、第三方原因或乙方自身原因导致的任何损失或损害承担责任。不可抗力包括但不限于自然灾害、政府行为、社会异常事件等；第三方原因包括但不限于第三方的侵权行为、违约行为等；乙方自身原因包括但不限于乙方未如实告知甲方相关信息、未按照约定配合甲方开展咨询服务等。

六、违约责任1.甲方违约责任：如甲方未按照本协议约定为乙方提供心理咨询服务，或未履行保密义务等，应承担相应的违约责任。甲方应退还乙方已支付的咨询费用，并按照咨询费用的[X]%向乙方支付违约金。如因甲方违约给乙方造成损失的，甲方还应承担赔偿责任。2.乙方违约责任：如乙方未按照本协议约定支付咨询费用，或未按时参加咨询sessions，或未如实告知甲方相关信息等，应承担相应的违约责任。乙方应按照咨询费用的[X]%向甲方支付违约金。如因乙方违约给甲方造成损失的，乙方还应承担赔偿责任。

七、协议变更与解除1.协议变更：本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议与本协议具有同等法律效力。2.协议解除：在履行本协议过程中，如一方提出解除协议，需提前[X]天书面通知对方。经双方协商一致后，可解除本协议。协议解除后，双方应按照已履行的服务情况结算费用，并办理相关手续。

八、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用[具体法律适用地区]法律。如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期限]。协议期满后，双方如无异议，则本协议自动延续[延续期限]。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年____月____日

乙方（签字/盖章）：__________