患者身份识别和查对制度落实检查表

患者身份识别和查对制度落实检查表一、检查表目的本检查表旨在确保医疗机构患者身份识别和查对制度的有效落实，提高医疗护理质量，保障患者安全，减少因身份识别错误和查对失误导致的医疗差错和事故。

二、检查表适用范围适用于各级各类医疗机构的临床科室、医技科室、护理单元等涉及患者医疗服务的各个环节。

三、检查表内容

（一）患者身份识别制度落实情况1.身份识别标识是否为每位患者佩戴唯一的身份识别标识：如腕带，检查患者腕带上的信息（姓名、性别、年龄、住院号、科室等）是否准确、清晰、完整，与病历信息一致。身份识别标识的佩戴规范：是否在患者入院时及时佩戴：确认患者腕带佩戴时间记录，查看护理记录单等相关资料。佩戴位置是否合适：检查腕带是否佩戴在患者手腕易于观察的部位，不妨碍血液循环和医疗操作。患者意识不清或小儿患者等特殊情况时的处理：查看对于意识不清、躁动不安、小儿等无法配合佩戴腕带的患者，是否采取了其他有效的身份识别措施，如使用床头卡标识，并在护理记录中详细说明。2.身份识别时机在诊疗活动开始前：护士执行各项操作前：检查护士在给患者进行治疗、护理、给药、标本采集等操作前，是否严格核对患者身份识别标识，至少同时使用两种身份识别方式（如姓名、住院号、出生日期等），核对患者腕带信息与病历、床头卡信息一致。医生进行诊疗操作前：查看医生在查房、开具医嘱、手术等操作前，是否对患者身份进行核对，核对方式是否符合要求。诊疗活动过程中：转科交接时：检查转科交接记录，查看转出科室和转入科室医护人员是否对患者身份进行仔细核对，确保患者身份信息准确传递。不同科室间会诊时：查看会诊记录，确认会诊医生在会诊前是否核对患者身份，会诊过程中涉及患者信息沟通时，是否再次确认患者身份。患者外出检查、治疗返回病房时：检查病房护士在患者返回后，是否对患者身份进行再次核对，防止出现身份混淆。诊疗活动结束后：查看在患者办理出院、转院、死亡等手续时，工作人员是否对患者身份进行最后核对，确保身份信息准确无误，避免因身份错误导致的后续问题。3.身份识别方法询问患者姓名：观察医护人员在与患者沟通时，是否主动询问患者姓名，并核对患者回答与身份识别标识上的姓名是否一致。核对身份识别标识信息：检查医护人员在进行各项操作时，是否认真核对患者腕带等身份识别标识上的其他关键信息，如住院号、出生日期等，确保信息准确无误。使用信息技术辅助识别：查看医疗机构是否利用信息技术手段，如电子病历系统、移动护理终端等，在患者身份识别中发挥辅助作用，实现快速、准确的身份核对。例如，护士在扫描患者腕带时，系统自动显示患者基本信息并与操作信息进行匹配核对。

（二）查对制度落实情况1.医嘱查对医嘱处理流程：医嘱录入准确性：检查医嘱录入人员是否认真核对医嘱内容，确保医嘱信息准确无误录入系统，查看医嘱录入记录及相关审核记录。医嘱审核制度执行：查看医嘱审核流程，确认审核人员是否按照规定对医嘱进行及时、全面审核，重点审查医嘱的合理性、准确性、完整性等，审核记录是否完整。医嘱执行查对：护士执行医嘱前：检查护士在执行医嘱前，是否认真核对医嘱内容，包括医嘱开具时间、医嘱项目、剂量、用法、频次等，核对患者身份，确保执行的医嘱准确无误。查看护士执行医嘱签字记录，确认签字规范、及时。医嘱执行过程中：观察护士在执行医嘱过程中，是否严格遵守操作规程，如给药、治疗等操作，是否双人核对，包括核对药品名称、剂量、浓度、有效期等，核对患者身份。查看双人核对签字记录。医嘱执行后：检查护士在执行医嘱后，是否及时在医嘱执行单上签字，并核对医嘱执行情况与患者实际情况是否相符，如患者病情变化、用药后反应等。查看护理记录，确认对医嘱执行效果的记录是否准确、及时。2.药品查对药品采购环节：药品验收：查看药品验收记录，确认验收人员是否对采购药品的名称、规格、数量、批号、有效期等进行仔细核对，确保药品质量合格、信息准确。药品入库管理：检查药品入库登记，核对入库药品信息与验收记录是否一致，是否按照规定存放药品，不同性质、有效期的药品是否分区存放。药品储存环节：药品存储条件检查：定期检查药房、药库等药品储存区域的温湿度、通风等条件是否符合药品储存要求，查看温湿度记录等相关资料。药品有效期管理：查看药品有效期标识，检查是否对近效期药品进行标识和管理，是否按照规定定期盘点药品，确保药品在有效期内使用。药品调配发放环节：摆药核对：观察摆药人员在摆药过程中，是否对药品名称、规格、数量等进行核对，核对患者姓名、床号、药品信息是否与医嘱一致。查看摆药核对记录。发药核对：检查发药人员在发药时，是否再次核对患者身份、药品信息，向患者或家属说明药品名称、用法、用量等注意事项，确认患者理解并签字。查看发药签字记录。3.输血查对输血申请与审批：输血申请单填写：查看输血申请单，确认申请单上患者信息、输血指征、申请血量等内容填写是否完整、准确，医生签字是否规范。输血审批流程：检查输血审批记录，查看审批人员是否对输血申请进行严格审核，评估输血必要性和安全性，审批签字是否齐全。输血前查对：血型鉴定与交叉配血：查看血型鉴定和交叉配血报告，确认血型鉴定结果准确，交叉配血相合，核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型等信息与输血申请单、病历一致。输血前双人核对：检查输血前护士是否双人核对患者身份、血型、血袋标签信息（供血者血型、血袋编号、血液品种、剂量、有效期等），核对输血装置是否完好，核对无误后签字。查看双人核对签字记录。输血过程查对：输血起始时间核对：观察输血过程中，护士是否记录输血起始时间，是否密切观察患者输血反应，如有无发热、寒战、皮疹等不良反应。查看输血护理记录。输血过程中信息核对：检查护士在输血过程中，是否再次核对患者身份、血袋标签信息、输血装置等，确保输血过程安全准确。查看核对记录。输血后查对：输血后记录：查看输血后护理记录，确认护士是否记录输血结束时间、患者输血后反应情况等。血袋回收核对：检查血袋回收登记，核对回收血袋信息与输血记录是否一致，血袋是否按照规定保存和处理。

（三）相关人员培训与知晓情况1.培训计划与实施：培训计划制定：查看医院是否制定了患者身份识别和查对制度相关的培训计划，培训计划是否涵盖所有涉及患者诊疗服务的人员，包括医生、护士、医技人员、后勤保障人员等。培训内容：检查培训内容是否包括患者身份识别和查对制度的目的、意义、具体要求、操作流程、常见错误及防范措施等，是否结合实际案例进行讲解，确保培训内容具有针对性和实用性。培训方式：查看培训方式是否多样化，如集中授课、现场演示、案例分析、模拟演练等，以满足不同人员的学习需求，提高培训效果。培训记录：检查培训记录，包括培训时间、地点、培训人员、培训内容、培训签到等信息，确认培训工作是否按照计划有序开展，培训记录是否完整。2.人员知晓情况：随机抽查：医生知晓情况：随机抽取一定数量的医生，询问其对患者身份识别和查对制度的了解程度，包括身份识别时机、查对方法、医嘱查对要点等，查看医生对相关制度的掌握情况是否符合要求。护士知晓情况：同样随机抽取护士，检查其对患者身份识别和查对制度的熟悉程度，如身份识别标识的佩戴规范、各项操作前的查对流程、输血查对要点等，确认护士在实际工作中能否准确执行制度要求。医技人员知晓情况：抽查检验、检查科室的医技人员，了解其对患者身份识别和查对制度的知晓情况，例如标本采集、检查过程中的身份核对方法等，查看医技人员是否能够正确履行身份识别和查对职责。后勤保障人员知晓情况：对涉及患者服务的后勤人员，如运送人员、配膳人员等进行询问，了解其对患者身份识别重要性的认识以及在工作中如何协助做好身份识别和查对工作，检查后勤人员是否具备基本的患者身份识别意识。

（四）监督与持续改进1.内部监督机制：定期检查：查看医院是否定期对患者身份识别和查对制度的落实情况进行检查，检查频率是否符合要求，检查内容是否全面覆盖制度的各个方面。专项督查：对于重点科室、重点环节，如手术室、重症医学科、输血科等，是否开展专项督查，深入检查患者身份识别和查对制度在这些关键区域的执行情况，确保医疗安全。监督记录与反馈：检查监督检查记录，包括检查时间、检查人员、检查科室、存在问题等信息，对发现的问题是否及时向相关科室和人员反馈，并跟踪整改情况，查看整改记录是否完整。2.持续改进措施：问题分析与总结：针对监督检查中发现的问题，是否组织相关人员进行分析讨论，查找问题原因，制定相应的改进措施，查看问题分析报告和改进措施记录。效果评估：对改进措施的实施效果进行评估，查看是否通过定期复查、数据分析等方式，验证改进措施是否有效，患者身份识别和查对制度的落实情况是否得到改善。制度修订与完善：根据问题分析和效果评估结果，是否及时对患者身份识别和查对制度进行修订和完善，确保制度的科学性、合理性和有效性，适应医院发展和医疗服务需求。

四、检查表使用说明1.本检查表应定期或不定期对医疗机构各科室进行检查，可根据实际情况选择全部或部分项目进行重点检查。2.检查人员应认