医疗保险定点零售药店管理制度

医疗保险定点零售药店管理制度一、总则1.目的为加强医疗保险定点零售药店管理，规范定点零售药店服务行为，保障参保人员合法权益，根据国家和地方医疗保险相关政策法规，制定本管理制度。2.适用范围本管理制度适用于经医疗保险经办机构确定的定点零售药店及其工作人员。3.基本原则定点零售药店应遵守国家法律法规，诚实守信，严格执行医疗保险各项规定，为参保人员提供优质、安全、便捷的药品销售和相关服务。

二、定点零售药店资格管理1.申请条件持有《药品经营许可证》、《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格。遵守《药品管理法》及相关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量。严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格。具备及时供应基本医疗保险用药和24小时提供服务的能力。能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格。严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。2.申请流程符合申请条件的零售药店，向当地医疗保险经办机构提交书面申请，并提供相关证明材料。医疗保险经办机构对申请材料进行初审，初审合格后组织现场评估。根据现场评估结果，确定符合条件的零售药店为医疗保险定点零售药店，并签订服务协议。

三、药品管理1.药品采购定点零售药店应从合法渠道采购药品，确保药品质量。所采购药品必须有合法票据，并按规定建立购进记录，做到票、账、货相符。购进药品应符合国家药品标准和医疗保险用药目录要求，严格审核药品供应商资质和药品质量。2.药品储存应设置与经营规模相适应的药品仓库，药品储存应符合药品储存条件要求，按药品的剂型、用途、储存要求分类存放。保持仓库内整洁、通风、防潮、防虫、防鼠，定期对药品进行检查和养护，确保药品质量稳定。3.药品销售严格凭医疗保险定点医疗机构开具的处方销售药品，药师应认真审核处方，对处方所列药品不得擅自更改或代用。销售药品时应准确无误地告知患者用法、用量和注意事项，调配处方应经过核对，对有配伍禁忌或超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。不得向参保人员销售假劣药品、过期药品、失效药品以及国家明令禁止使用的药品。积极推广国家基本药物制度，优先配备和销售基本药物，满足参保人员基本用药需求。

四、医保服务管理1.服务规范定点零售药店应在显著位置悬挂医疗保险定点标识牌，公布服务承诺、监督电话等信息。工作人员应统一着装，佩戴服务标识，热情、周到、文明地为参保人员服务。营业时间内不得无故停业、歇业，保证及时为参保人员提供购药服务。2.医保结算严格执行医疗保险结算制度，准确、及时地为参保人员结算医疗费用。建立医保费用结算台账，妥善保存参保人员的结算凭证和相关资料，以备核查。定期与医疗保险经办机构核对医保费用账目，及时处理结算过程中出现的问题。3.信息系统管理按照医疗保险经办机构要求，配备必要的计算机设备和网络设施，安装使用医疗保险信息管理系统。确保信息系统安全、稳定运行，及时准确地传输参保人员就医购药信息和医保费用结算数据。不得擅自修改、删除信息系统中的数据，不得利用信息系统谋取不正当利益。

五、人员培训与考核1.培训计划制定年度人员培训计划，定期组织工作人员参加医疗保险政策法规、药品知识、服务规范等方面的培训。培训内容应包括国家和地方医疗保险政策法规的更新、医保用药目录调整、药品不良反应监测、职业道德等。2.培训方式采用内部培训、外部培训、网络培训等多种方式相结合，确保培训效果。定期邀请医疗保险经办机构、药品监督管理部门等相关人员进行政策解读和业务指导。3.考核制度建立工作人员考核制度，对其业务水平、服务质量、医保政策执行情况等进行定期考核。考核结果与工作人员的绩效挂钩，对表现优秀的给予奖励，对不符合要求的进行批评教育或辞退处理。

六、医保费用管理1.费用控制定点零售药店应加强医保费用管理，严格控制不合理费用支出，确保医保基金合理使用。建立医保费用监控机制，定期对医保费用进行分析，查找存在的问题并及时整改。2.费用审核医疗保险经办机构定期对定点零售药店医保费用进行审核，定点零售药店应积极配合，提供相关资料。对审核中发现的违规费用，医疗保险经办机构有权拒付，并按规定进行处理。3.违规处理定点零售药店如有下列违规行为之一，医疗保险经办机构将视情节轻重给予警告、限期整改、暂停医保服务、解除服务协议等处理：销售假药、劣药。不按处方销售药品或虚开、多开处方。串换药品、以药易物、套取医保基金。伪造医保结算凭证或提供虚假资料。拒绝或阻挠医疗保险经办机构监督检查。

七、监督检查1.内部监督定点零售药店应建立内部监督机制，定期对药品质量、医保服务、费用管理等情况进行自查自纠。设立举报电话和意见箱，接受参保人员和社会监督。2.外部监督医疗保险经办机构定期对定点零售药店进行实地检查，检查内容包括药品管理、医保服务、费用结算、信息系统等方面。药品监督管理部门、物价部门等相关部门不定期对定点