手术部位标记制度

手术部位标记制度一、制度目的手术部位标记制度是为了确保手术患者手术部位的准确性，防止手术部位错误，保障患者手术安全，避免因手术部位错误引发的医疗事故和纠纷，提高医疗质量，维护患者的健康权益。

二、适用范围本制度适用于医院内所有涉及手术治疗的科室，包括但不限于外科、妇产科、骨科、眼科、口腔科等。

三、手术部位标记原则1.唯一性原则：每个患者的手术部位标记应具有唯一性，能够准确识别该患者特定的手术部位，避免混淆。2.清晰可见原则：标记应清晰、醒目，易于医护人员、患者及家属在手术全过程中查看和确认。3.双侧性原则：对于双侧手术部位，应分别进行标记，明确区分左右侧。4.共同参与原则：手术医生、麻醉医生、手术室护士等相关人员应共同参与手术部位标记，确保标记的准确性和一致性。5.动态更新原则：如手术计划有变更，手术部位标记应及时进行相应调整，并告知相关人员。

四、手术部位标记人员及职责1.手术医生在手术前，负责在患者手术部位皮肤上用不易褪色的记号笔进行标记。标记应尽可能靠近手术切口，但需避开毛发、瘢痕等影响标记清晰度的部位。标记内容应包括手术科室、患者姓名、手术名称及手术部位（具体到器官、组织及左右侧）。例如："普外一科张三胆囊切除术（右侧）"。向患者及家属解释手术部位标记的目的和意义，取得他们的理解和配合。在手术交接过程中，向麻醉医生、手术室护士等再次确认手术部位标记的准确性。2.麻醉医生在手术前访视患者时，协助手术医生确认手术部位标记的准确性，并与手术医生、手术室护士共同核对患者信息及手术部位。在麻醉实施过程中，注意观察手术部位标记是否因患者体位变动等原因受到影响，如有变化及时提醒相关人员。3.手术室护士在接收患者时，仔细核对手术部位标记的准确性，并与手术医生、麻醉医生再次确认患者信息及手术部位。在手术过程中，密切关注手术部位标记情况，确保其始终清晰可见。如发现标记模糊或被擦除等情况，应及时提醒手术医生重新标记。在手术结束后，协助手术医生对手术部位标记进行妥善处理，如用无菌敷料覆盖等，防止标记被污染或损坏。

五、手术部位标记流程1.术前准备阶段手术医生在接到手术通知后，仔细查阅患者病历、检查报告等资料，明确手术部位及相关信息。准备好不易褪色的记号笔等标记工具。2.标记操作手术医生在患者手术前，将患者移至合适体位，充分暴露手术部位。按照标记原则，用记号笔在手术部位皮肤上准确标记，标记内容应完整、清晰。标记完成后，再次核对患者信息及手术部位，确保标记准确无误。3.核对确认手术医生完成标记后，邀请麻醉医生、手术室护士共同核对手术部位标记。三方核对患者姓名、住院号、手术科室、手术名称、手术部位等信息，确认一致后签字确认。4.记录备案手术室护士在手术护理记录单上详细记录手术部位标记的情况，包括标记时间、标记人员、标记内容等。手术科室将手术部位标记相关信息纳入患者病历档案，作为手术过程的重要资料保存。

六、特殊情况处理1.患者拒绝标记如患者因各种原因拒绝手术部位标记，手术医生应向患者及家属详细解释标记的重要性和必要性，告知其可能存在的风险。在取得患者及家属的理解后，请其签署拒绝手术部位标记的知情同意书，并将相关情况记录在病历中。同时，应采取其他有效的身份识别和手术部位确认措施，如使用特殊标识物品、加强医护人员之间的沟通核对等，确保手术部位准确无误。2.标记模糊或损坏在手术过程中，如发现手术部位标记模糊或损坏，手术医生应立即停止手术操作，重新进行标记。重新标记后，再次与麻醉医生、手术室护士进行核对确认，确保标记准确清晰。同时，记录标记模糊或损坏的原因及重新标记的情况。3.双侧手术部位标记错误若发现双侧手术部位标记错误，手术医生应及时纠正标记，并与相关人员重新核对确认。对已进行的手术操作进行评估，如未对手术造成实质性影响，应做好记录并加强后续观察；如已对手术产生不良后果，应按照医疗事故处理相关规定进行妥善处理，并及时上报医院相关部门。4.手术部位变更当手术计划发生变更，需要改变手术部位时，手术医生应重新进行手术部位标记。按照手术部位标记流程，与麻醉医生、手术室护士共同核对新的手术部位标记，确认无误后签字确认。同时，及时通知病房护士、手术科室其他相关人员等，确保信息传递准确及时。

七、监督与考核1.医院设立专门的医疗质量监督管理部门，定期对手术科室的手术部位标记制度执行情况进行检查。检查内容包括手术部位标记的准确性、完整性、清晰性，医护人员对标记制度的知晓程度，标记流程的执行情况，以及相关记录的完整性等。采用现场查看手术患者、查阅病历档案、询问医护人员等方式进行检查，并做好详细记录。2.将手术部位标记制度执行情况纳入科室医疗质量考核指标体系。对于手术部位标记制度执行良好的科室和个人，给予适当的奖励，如绩效加分、表彰等。对于未严格执行手术部位标记制度，导致发生手术部位错误等不良事件的科室和个人，按照医院相关规定进行严肃处理，包括但不限于批评教育、绩效扣分、暂停手术资格等，并对事件进行深入分析总结，提出改进措施，防止类似事件再次发生。

八、培训与教育1.医院定期组织对全体医护人员进行手术部位标记制度的培训。培训内容包括手术部位标记制度的目的、原则、流程、特殊情况处理等，确保医护人员熟悉掌握相关知识和技能。培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式，提高培训效果。2.新入职医护人员在上岗之前，必须接受手术部位标记制度的专项培训，并经考核合格后方可独立参与手术相关工作。培训由科室资深医护人员进行带教，通过实际操作演示、现场指导等方式，帮助新入职人员掌握手术部位标记的正确方法和流程。对新入职人员的培训及考核情况进行详细记录，作为其个人业务档案的重要内容。3.各手术科室应定期组织本科室医护人员进行手术部位标记制度的学习和交流。分享手术部位标记过程中的经验教训，讨论解决遇到的问题，不断提高本科室医护人员对手术部位标记制度的重视程度和执行水平。鼓励医护人员提出改进建议，对合理有效的建议进行采纳和推广，持续完善手术部位标记制度。

九、相关记录与档案管理1.手术护理记录单：详细记录手术部位标记的时间、标记人员、标记内容、核对确认情况等信息，由手术室护士负责填写和保管，保存期限按照医院病历管理相关规定执行。2.患者病历档案：将手术部位标记相关资料纳入患者病历，包括标记记录、核对签字、特殊情况处理记录等，作为手术全过程的重要依据，由手术科室负责整理和保管。3.培训记录：记录医院组织的手术部位标记制度培训情况，包括培训时间、地点、内容、参加人员、考核结果等，由医院教育部门负责保存。4.检查考核记录：医疗质量监督管理部门对手术科室手术部位标记制度执行情况的检查记录、考核结果等资料，应妥善保存，以便进行分析总结和持续改进。

十、附则1.本制度自发布之日起生效实施。2.本制度由医院[具体部门]负责解释和修订。在执行过程中，如遇国家法律法规、医疗卫生政策等发生变化，或发现制度存在不完善之处，应及时进行修订，确保