医嘱核对处理制度

医嘱核对处理制度一、总则1.目的为规范医嘱核对与处理流程，确保医嘱准确执行，保障患者医疗安全，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关医疗人员在医嘱处理过程中的操作。3.定义（1）医嘱：是指医师在医疗活动中下达的医学指令，包括诊断、治疗、检查、检验、护理等方面的指示。（2）长期医嘱：是指医生开始医嘱时起，有效时间24小时以上，可连续遵循，当医生注明停止时间后即失效。（3）临时医嘱：有效时间在24小时以内的医嘱，应在短时间内执行，有的临时医嘱须立即执行（st），有的限定执行时间。（4）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。长期备用医嘱指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效；临时备用医嘱指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。

二、医嘱下达1.医师下达医嘱要求（1）医师应使用规范的医学术语准确表达医嘱内容，包括患者姓名、性别、年龄、床号、诊断、药品名称、规格、剂量、用法、用量、执行时间、医嘱类别等。（2）医嘱内容应清晰、完整，避免模糊不清或容易引起歧义的表述。如需使用缩写，应符合医院规定的缩写标准。（3）对于新入院患者，医师应在患者入院后及时下达医嘱，包括初步诊断、必要的检查检验项目、治疗措施等。（4）医师下达医嘱后，应仔细核对，确保医嘱准确无误。如有修改，应在原医嘱上进行清晰涂改，并签名注明修改时间。2.特殊医嘱说明（1）对于特殊治疗、特殊检查、特殊用药等医嘱，医师应向患者或其家属充分说明目的、风险、注意事项等，并取得患者或其家属的书面同意（如手术同意书、特殊检查知情同意书等）。（2）特殊医嘱应在病程记录或护理记录中有相应的详细记载，以便后续查询和核对。

三、医嘱录入与打印1.护士录入医嘱（1）护士在接到医师下达的医嘱后，应及时、准确地将医嘱录入医院信息系统（HIS）。录入过程中要严格按照医嘱内容进行操作，确保录入信息与医嘱一致。（2）录入完成后，护士应认真核对录入的医嘱信息，包括患者基本信息、医嘱内容、执行时间等，确认无误后提交保存。（3）对于重复医嘱或长期医嘱中固定的用药、治疗项目等，可使用系统的模板功能进行快速录入，但仍需仔细核对模板内容与实际医嘱是否相符。2.医嘱打印（1）医嘱录入保存成功后，护士应及时打印医嘱单。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，应按照规定的格式和顺序打印。（2）打印出的医嘱单应清晰、完整，包含医嘱的所有信息。护士应在医嘱单上签名确认打印时间。（3）医嘱单打印后，应妥善保存。长期医嘱单按日期顺序整理成册，临时医嘱单按执行时间顺序整理，以便后续核对和查询。

四、医嘱核对流程1.双人核对制度（1）医嘱录入后，应由两名护士分别进行核对。核对内容包括医嘱的准确性、完整性、合理性等。（2）核对时，两名护士应仔细阅读医嘱内容，逐一对患者姓名、床号、医嘱项目、剂量、用法、时间等进行核对。如发现疑问，应及时与医师沟通确认。（3）核对无误后，两名护士应在医嘱单上签名，并注明核对时间。2.每日总核对（1）每天上午，责任护士应对前一天的医嘱执行情况进行总核对。核对内容包括已执行的医嘱是否与医嘱单相符，未执行的医嘱是否需要继续执行或停止，有无漏执行的医嘱等。（2）在总核对过程中，责任护士应检查医嘱执行记录单、护理记录等相关资料，确保医嘱执行情况记录准确、完整。（3）如发现医嘱执行存在问题，责任护士应及时与相关执行人员沟通，查明原因并进行纠正。同时，应在护理记录中详细记录问题及处理情况。3.医嘱重整核对（1）当长期医嘱调整项目较多或超过一定页数时，应进行医嘱重整。医嘱重整时，应由医生重新开具长期医嘱单，护士将原长期医嘱单上的有效医嘱转录到新的长期医嘱单上。（2）转录完成后，护士应再次进行核对，核对内容包括转录的医嘱是否准确、完整，与原医嘱单是否一致等。核对无误后，护士在新长期医嘱单上签名，并注明重整时间。（3）医嘱重整后，原长期医嘱单应妥善保存，作为病历资料的一部分。4.手术、转科、出院等特殊情况医嘱核对（1）手术患者：手术前，护士应与手术医生、麻醉医生共同核对术前医嘱，包括患者基本信息、手术名称、术前准备项目、用药情况等。确保手术医嘱准确无误，各项术前准备工作已落实。（2）转科患者：转出科室护士应在患者转出前，将患者的全部医嘱进行整理核对，确保医嘱信息完整、准确。并与转入科室护士进行交接，双方在医嘱交接记录单上签字确认。转入科室护士接收患者后，应对医嘱进行再次核对，如有疑问及时与转出科室沟通。（3）出院患者：患者出院前，护士应核对所有医嘱执行情况，确保出院医嘱已准确执行。对于未执行的医嘱，应在医嘱单上注明停止原因。同时，应告知患者出院后的注意事项及复诊时间等。

五、医嘱执行1.护士执行医嘱要求（1）护士在执行医嘱前，应再次核对医嘱的准确性、完整性和合理性。确认无误后，严格按照医嘱内容进行执行。（2）执行医嘱时，护士应严格遵守操作规程，确保操作安全、准确。如对医嘱有疑问或发现医嘱存在错误，应及时与医师沟通，不得擅自更改医嘱。（3）对于口头医嘱，护士应在执行前复述一遍，经医生确认无误后方可执行。抢救结束后，医生应及时补开书面医嘱。（4）护士执行医嘱后，应在医嘱执行记录单上准确记录执行时间、执行护士签名等信息。执行时间应具体到分钟，如9:30执行。2.医嘱执行的时间规定（1）长期医嘱的执行时间：一般按照医嘱规定的时间执行，如每日一次（qd）、每日二次（bid）、每日三次（tid）等。护士应在规定时间内完成医嘱执行，并记录执行情况。（2）临时医嘱的执行时间：临时医嘱应尽快执行，一般要求在医嘱下达后30分钟内执行。对于紧急临时医嘱（st），应立即执行。（3）备用医嘱的执行：长期备用医嘱（prn）由护士根据患者病情需要，在医生规定的时间范围内执行，并记录执行时间、执行内容等。临时备用医嘱（sos）在12小时内有效，必要时执行，执行后记录执行时间和执行护士签名。如未执行，应在医嘱执行记录单上注明未执行原因。3.不同科室医嘱执行的特殊要求（1）手术室：手术护士应严格按照手术医生的指示执行手术相关医嘱，包括术前准备、术中用药、手术操作配合等。手术过程中，如遇医嘱变更，应及时与手术医生沟通确认，并做好记录。（2）重症医学科（ICU）：护士应密切观察患者病情变化，及时、准确地执行医嘱。对于重症患者的抢救医嘱，应争分夺秒执行，并详细记录执行过程和患者反应。（3）急诊科：急诊护士在执行医嘱时应突出一个"急"字，对于紧急抢救患者的医嘱，应立即执行。同时，要做好与其他科室的交接工作，确保患者得到连续有效的治疗。

六、医嘱停止与更改1.医嘱停止（1）当患者病情变化或医嘱执行完毕后，医生应及时下达停止医嘱。停止医嘱应明确注明停止日期和时间，并签名。（2）护士在接到停止医嘱后，应立即停止相关医嘱的执行，并在医嘱执行记录单上注明停止时间和停止原因。同时，应在长期医嘱单和临时医嘱单上用红笔注明"停止"字样，并签名。（3）对于停止的医嘱，应在病历中进行相应的标注和说明，以便后续查看。2.医嘱更改（1）医生如需更改医嘱，应在原医嘱上用红笔进行清晰涂改，并签名注明更改日期和时间。同时，应向护士说明更改的原因和内容。（2）护士在接到更改医嘱后，应认真核对更改后的医嘱内容，确认无误后按照新医嘱执行，并在医嘱执行记录单上记录更改时间和执行情况。（3）如更改医嘱涉及用药、治疗方案等重要内容，护士应与医生进一步沟通，了解更改的目的和可能对患者产生的影响，确保患者安全。

七、医嘱处理中的沟通与协调1.医护沟通（1）医生下达医嘱后，应及时与护士进行沟通，确保护士准确理解医嘱内容。对于复杂的医嘱或特殊要求，医生应向护士详细解释说明。（2）护士在执行医嘱过程中，如发现医嘱存在疑问或执行困难，应及时与医生沟通。医生应认真听取护士的反馈，及时进行核实和调整医嘱。（3）医护之间应建立良好的沟通机制，定期进行医嘱核对情况的交流，共同解决医嘱处理过程中出现的问题，提高医疗服务质量。2.护患沟通（1）护士在执行医嘱前，应向患者或其家属说明医嘱的目的、内容、注意事项等，取得患者或其家属的理解和配合。（2）对于患者或其家属对医嘱提出的疑问，护士应耐心解答。如涉及专业知识，可请医生进行解释。（3）在执行医嘱过程中，护士应密切观察患者的反应，及时向患者或其家属反馈治疗效果和病情变化。如发现患者出现不适或异常情况，应及时处理并告知医生。

八、医嘱核对与处理的质量控制1.定期检查（1）科室护士长应定期对医嘱核对与处理情况进行检查，每周至少检查一次。检查内容包括医嘱录入的准确性、医嘱核对记录、医嘱执行情况、医嘱停止与更改的及时性等。（2）检查过程中，护士长应抽取一定数量的医嘱进行详细核对，发现问题及时督促整改。对于存在的共性问题，应组织科室人员进行分析讨论，制定改进措施。2.问题反馈与持续改进（1）对医嘱核对与处理过程中发现的问题，应及时进行反馈。反馈方式包括口头反馈、书面反馈等。相关责任人应针对问题及时进行整改，并将整改情况上报护士长。（2）科室应定期对医嘱核对与处理制度的执行情况进行总结分析，不断完善制度和流程，持续提高医嘱处理的质量和效率。

九、医嘱核对处理的监督与考核1.医院监督（1）医院医务部门、护理部门应定期对各科室医嘱核对处理制度的执行情况进行监督检查。检查内容包括制度落实情况、医嘱质量、医护沟通情况等。（2）对于违反医嘱核对处理制度的行为，医院应及时进行纠正，并根据情节轻重给予相应的处罚。处罚措施包括警告、批评教育、绩效扣分等。2.科室内部考核（1）科室应建立内部考核机制，对护士医嘱核对与处理工作进行考核。考核内容包括医嘱录入准确性、医嘱核对及时性、医嘱执行情