医院查房制度

医院查房制度一、总则1.目的为加强医疗质量管理，规范查房行为，及时了解患者病情变化，提高医疗服务水平，保障医疗安全，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关医务人员。

二、查房类型及要求

（一）晨间查房1.参加人员由科主任或副主任医师以上人员主持，住院医师、护士长、责任护士参加，必要时请相关专科医师、护理人员及其他有关人员参加。2.查房时间一般在每日上午上班后半小时内进行，时间控制在30分钟至1小时左右，特殊情况除外。3.查房内容住院医师汇报：责任医师依次简要汇报分管患者的病情、诊疗经过、目前症状、体征、各项检查结果及治疗反应、存在问题等。重点介绍新入院患者、急危重症患者、疑难复杂患者的情况。体格检查：科主任或上级医师对患者进行系统的体格检查，查看患者病情变化，核实住院医师汇报的情况，重点检查阳性体征及有无新的异常表现，评估病情的严重程度和变化趋势。病情分析与讨论：上级医师根据患者病情进行分析，提出诊断和鉴别诊断意见，制定或调整治疗方案，解答下级医师的疑问。对疑难病例组织全科讨论，共同研究治疗策略，必要时邀请院外专家会诊。护理工作指导：护士长汇报病房护理工作情况，包括患者护理问题、护理措施落实情况、患者的心理状态等。上级医师对护理工作进行指导，提出改进意见，强调护理重点和注意事项，确保护理质量。教学与培训：结合患者实际情况，上级医师对下级医师进行业务知识和技能培训，讲解疾病的诊疗规范、最新进展、临床思维方法等，培养年轻医师的临床能力。

（二）午后查房1.参加人员由值班医师主持，责任护士参加，必要时请上级医师或专科医师参加。2.查房时间一般在下午上班后半小时内进行，重点查看急危重症患者、病情有变化的患者及新入院患者，时间控制在20分钟左右。3.查房内容病情观察：值班医师了解患者午后病情变化，包括生命体征、症状、体征、治疗效果等，查看各项检查结果，判断病情是否稳定，有无新的问题出现。治疗调整：根据病情变化，对治疗方案进行必要的调整，如调整药物剂量、更换治疗方法等，并做好相应记录。护理工作沟通：与责任护士沟通患者的护理情况，了解护理措施的执行情况，及时解决护理工作中遇到的问题，确保患者得到连续、有效的护理。

（三）夜间查房1.参加人员由总住院医师或值班医师负责，各病房值班护士参加，必要时请上级医师参加。2.查房时间一般在晚上9点至10点左右进行，全面巡查各病房患者，重点关注急危重症患者、新入院患者及病情不稳定患者，时间根据病房患者数量而定，一般不少于1小时。3.查房内容患者病情检查：检查患者的睡眠情况、生命体征、病情变化等，查看输液、引流等管道是否通畅，有无渗漏、堵塞等情况，伤口有无渗血、渗液等，确保患者安全。治疗与护理执行情况：核实医嘱执行情况，检查各项治疗措施是否按时、准确实施，护理工作是否到位，患者的基础护理是否落实，如皮肤护理、口腔护理、翻身拍背等。患者心理与生活需求：了解患者的心理状态，关心患者的生活需求，及时解决患者的实际困难，做好患者及家属的沟通解释工作，缓解患者的紧张情绪，提高患者的满意度。突发事件处理：及时发现并处理病房内的突发事件，如病情突变、医疗纠纷等，按照应急预案进行妥善处置，并向上级医师和相关部门报告。

（四）急危重症患者查房1.参加人员由科主任或副主任医师以上人员组织，相关专科医师、护士及其他有关人员参加，必要时请医院总值班、医务科等相关部门人员参与。2.查房时间接到急危重症患者报告后，应立即组织查房，随时进行病情讨论和救治决策，确保患者得到及时、有效的治疗。3.查房内容病情评估：对急危重症患者进行全面、快速的病情评估，重点关注生命体征、意识状态、呼吸、循环、神经系统等重要脏器功能，准确判断病情的严重程度和发展趋势。急救措施实施：检查急救设备和药品的准备情况，确保其性能良好、数量充足，随时可投入使用。现场指导护士进行急救操作，如心肺复苏、气管插管、电除颤等，保证急救措施准确、及时、有效。治疗方案制定：组织相关人员讨论制定抢救治疗方案，明确治疗目标、重点措施和用药计划等。根据患者病情变化及时调整治疗方案，确保治疗的针对性和有效性。多学科协作沟通：协调各相关科室之间的协作，如会诊、检验检查、输血等，确保患者得到全面、综合的治疗。加强与患者家属的沟通，告知病情及治疗进展，取得家属的理解和配合。

（五）疑难病例查房1.参加人员由科主任主持，全体医师参加，必要时邀请医院相关专家、其他科室医师及护理人员参加。2.查房时间根据病情复杂程度确定，一般在患者入院后一周内或病情出现疑难问题时及时组织，每次查房时间不少于1小时。3.查房内容病例汇报：经治医师详细汇报患者的病史、症状、体征、各项检查结果、治疗经过及目前存在的问题，重点突出病情的疑难复杂之处。资料查阅与分析：参会人员查阅相关文献资料，了解国内外对该疾病的最新研究进展和诊疗经验。对患者的病情进行综合分析，提出多种诊断和鉴别诊断思路。讨论与决策：组织参会人员进行深入讨论，分析各种诊断和治疗方案的优缺点，结合患者实际情况制定最佳治疗方案。鼓励大家发表不同意见，拓宽临床思维，提高诊疗水平。总结与记录：科主任对讨论结果进行总结，明确诊断、治疗方案及下一步诊疗计划，并做好记录。将疑难病例讨论结果整理成册，供科室人员学习参考。

（六）教学查房1.参加人员由带教老师主持，实习医师、进修医师、低年资住院医师参加。2.查房时间根据教学计划安排，一般每周进行12次，每次查房时间为12小时。3.查房内容病例选择：选择具有代表性、典型性的病例，涵盖本科室常见疾病、疑难疾病及少见疾病等，以满足不同层次教学需求。病例介绍：带教老师引导学生详细询问病史、进行体格检查，分析各项检查结果，提出初步诊断和鉴别诊断思路，制定治疗方案。理论讲解：结合病例，带教老师讲解相关疾病的病因、病理、临床表现、诊断标准、治疗原则及最新研究进展等理论知识，加深学生对疾病的理解和认识。临床思维培养：通过提问、引导讨论等方式，培养学生的临床思维能力，让学生学会如何分析问题、解决问题，如何从复杂的临床现象中找出关键线索，做出正确的诊断和治疗决策。操作示范：对需要进行临床操作的病例，带教老师进行现场操作示范，讲解操作步骤、要点及注意事项，让学生掌握规范的操作技能。教学评价：带教老师对学生的表现进行评价，肯定优点，指出不足，提出改进建议。学生可以提问、发表自己的见解，与老师和同学进行互动交流，共同提高学习效果。

三、查房流程与规范

（一）准备工作1.资料准备查房前，责任医师应整理好患者的病历资料，包括病史、各项检查报告、医嘱执行情况、护理记录等，确保资料完整、准确，便于上级医师查阅和分析。2.人员通知根据查房类型和要求，提前通知参加查房的人员，明确查房时间、地点和患者信息，确保相关人员按时参加。3.物品准备查房所需的检查器械、听诊器、血压计、体温计等医疗设备应提前检查调试，保证性能良好。必要时准备查房记录单、笔等文具。

（二）查房实施1.进入病房查房人员应着装整齐，态度严肃认真，按照规定的顺序进入病房。先向患者及家属问好，介绍查房人员，征得患者同意后开始查房。2.询问病情上级医师应主动询问患者的自觉症状、饮食、睡眠、大小便等情况，了解患者的主观感受和需求。住院医师协助补充询问相关细节，确保病史资料准确全面。3.体格检查上级医师按照系统顺序对患者进行全面的体格检查，动作轻柔、规范，注意保暖和保护患者隐私。检查过程中，向学生或下级医师讲解检查方法、阳性体征的临床意义及注意事项，培养他们的临床技能和思维能力。4.病情分析与讨论上级医师根据患者的病史、体格检查及各项检查结果，对病情进行深入分析，提出诊断意见和鉴别诊断思路，讨论治疗方案的合理性和调整方向。鼓励下级医师积极参与讨论，发表自己的观点和疑问，上级医师应耐心解答，引导他们正确思考。5.护理工作指导护士长汇报护理工作情况后，上级医师对护理工作进行指导，检查护理措施的落实情况，查看患者的皮肤、口腔、肢体活动等情况，针对存在的问题提出改进意见，强调护理工作的重点和注意事项，如预防并发症、患者安全管理等。6.记录与总结查房过程中，责任医师应认真做好记录，详细记录上级医师的意见、讨论要点、治疗方案调整等内容。查房结束后，上级医师对本次查房进行总结，明确下一步诊疗计划和工作重点，确保查房效果得到有效落实。

（三）查房后工作1.医嘱处理根据查房讨论结果，责任医师及时调整医嘱，准确记录在病历上，并向护士详细交代医嘱内容及注意事项，确保医嘱执行的准确性和及时性。2.病情跟踪责任医师负责跟踪患者病情变化，密切观察治疗效果，及时向上级医师汇报。如病情出现异常，应立即组织再次查房或进行相关检查，调整治疗方案。3.护理工作落实责任护士按照上级医师的指导意见，认真落实各项护理措施，加强对患者的病情观察和基础护理，及时解决患者的生活需求和护理问题，确保患者得到优质的护理服务。4.教学与培训带教老师针对教学查房中发现的问题，对实习医师、进修医师和低年资住院医师进行有针对性的培训和指导，帮助他们提高业务水平。学生应认真总结查房收获，将所学知识运用到实际工作中。

四、查房质量控制与考核

（一）质量控制1.定期检查医务科、护理部等职能部门定期对各科室的查房情况进行检查，包括查房记录、治疗方案执行情况、护理质量等，发现问题及时反馈并督促整改。2.专项督查针对重点科室、重点环节和重点患者，组织专项查房质量督查，深入了解查房制度的落实情况，确保医疗质量和安全。3.持续改进各科室根据质量检查结果，分析存在的问题，制定改进措施，不断完善查房制度和流程，提高查房质量和效果。

（二）考核评价1.考核指标查房参与率：统计各级医师参加各类查房的实际人数与应参加人数的比例，考核医师对查房制度的执行情况。查房质量：从查房内容的完整性、准确性、深度，病情分析的逻辑性，治疗方案的合理性，教学指导的有效性等方面进行评价。患者满意度：通过问卷调查、患者反馈等方式，了解患者对查房工作的满意度，考核查房工作对患者医疗体验的影响。2.考核方法定期考核：每月或每季度对医师进行查房工作考核，采用查阅病历、现场提问、查看记录等方式进行。不定期抽查：医务科、护理部等职能部门不定期对查房情况进行抽查，及时发现和纠正存在的问题。3.结果应用将查房考核结果与医师的绩效考核