内镜室医院感染管理制度

内镜室医院感染管理制度一、总则内镜室是医院开展内镜诊疗工作的重要场所，为有效预防和控制内镜室医院感染，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《内镜清洗消毒技术操作规范》等相关法律法规和规范性文件，制定本管理制度。

二、组织管理1.成立医院感染管理小组由内镜室负责人担任组长，内镜操作人员、清洗消毒人员等为成员。负责制定内镜室医院感染管理工作计划、制度和流程，并组织实施。定期对内镜室医院感染管理工作进行检查、评估和总结，及时发现问题并提出改进措施。2.人员职责内镜室负责人全面负责内镜室医院感染管理工作，确保各项制度和措施的落实。组织对内镜室工作人员进行医院感染相关知识的培训和考核。协调与医院其他部门的工作，保障内镜室医院感染管理工作的顺利开展。内镜操作人员严格遵守无菌操作原则，正确使用和维护内镜及相关设备。按照规定进行内镜的清洗、消毒和灭菌，并做好记录。发现医院感染病例及时报告，并配合医院感染管理部门进行调查和处理。清洗消毒人员熟练掌握内镜清洗消毒技术操作规范，认真做好内镜的清洗消毒工作。负责清洗消毒设备的日常维护和保养，确保设备正常运行。对清洗消毒后的内镜进行质量监测，合格后方可使用。

三、建筑布局与工作流程1.建筑布局内镜室应独立设置，与诊疗区域相对独立，分设诊疗室、清洗消毒室、内镜储存室等功能区域。诊疗室内应配备内镜诊疗设备、吸引装置、治疗台等设施，保持环境整洁、通风良好。清洗消毒室内应配备专用的清洗消毒设备，如清洗槽、酶洗槽、消毒槽等，并有通风换气设施。内镜储存室内应配备内镜储存柜，保持干燥、清洁，温度适宜。2.工作流程患者诊疗流程：患者进入内镜室后，先在诊疗室进行检查或治疗，操作结束后，将内镜送回清洗消毒室进行清洗消毒。内镜清洗消毒流程：内镜使用后，先置于合适的容器中，送清洗消毒室进行预处理，去除可见污染物；然后依次进行水洗、酶洗、清洗、消毒、终末漂洗；最后将内镜干燥，储存于专用储存柜中备用。

四、消毒与灭菌1.消毒灭菌原则根据内镜的材质、使用部位和诊疗风险等因素，选择合适的消毒或灭菌方法。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。接触人体完整皮肤、黏膜的内镜及附件，如喉镜、胃镜、肠镜、支气管镜等，应进行高水平消毒。2.清洗消毒方法水洗：使用流动水冲洗内镜及附件的外表面，去除血液、黏液等污染物。酶洗：将内镜及附件浸泡于含有酶洗液的容器中，按照产品说明书的要求进行浸泡，以分解蛋白质等有机污染物。清洗：用流动水彻底冲洗内镜及附件，去除酶洗液。消毒：根据消毒方法的不同，选择合适的消毒剂进行浸泡消毒，如2%碱性戊二醛、过氧乙酸等，浸泡时间应符合产品说明书的要求。终末漂洗：用无菌水彻底冲洗内镜及附件，去除残留的消毒剂。3.灭菌方法压力蒸汽灭菌：适用于耐高温、耐湿的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜等。环氧乙烷灭菌：适用于不耐高温、耐湿的内镜及附件，如电子内镜等。4.消毒灭菌效果监测消毒灭菌效果监测包括物理监测、化学监测和生物监测。物理监测：对消毒灭菌设备的温度、压力、时间等参数进行监测，确保设备正常运行。化学监测：使用化学指示卡、指示胶带等对消毒灭菌过程进行监测，观察其颜色变化，判断消毒灭菌效果。生物监测：定期对消毒后的内镜进行生物监测，采用嗜热脂肪芽孢杆菌作为指示菌，检测消毒后的内镜是否达到灭菌要求。生物监测应每月进行一次，当消毒物品或内镜数量增加或消毒设备维修后，应及时进行生物监测。

五、设备与器械管理1.设备管理内镜室应配备专用的清洗消毒设备、内镜诊疗设备、吸引装置、治疗台等，定期对设备进行维护和保养，确保设备正常运行。建立设备档案，记录设备的名称、型号、购置时间、维修记录等信息。设备操作人员应经过专业培训，熟悉设备的性能和操作规程，严格按照操作规程进行操作。2.器械管理内镜及附件应专人专用，严格按照规定进行清洗、消毒和灭菌，防止交叉感染。建立器械登记制度，记录器械的名称、型号、使用时间、清洗消毒情况等信息。对重复使用的器械应定期进行检查和维护，及时更换损坏的部件，确保器械的性能完好。

六、环境卫生管理1.日常清洁内镜室应保持环境整洁，每日进行清洁消毒，地面、桌面、设备表面等应使用清洁消毒剂擦拭。诊疗室、清洗消毒室等区域应定期进行空气消毒，可采用紫外线照射、空气净化器等方法。2.医疗废物管理内镜室产生的医疗废物应按照《医疗废物管理条例》的规定进行分类收集、存放和处理。医疗废物应使用专用的包装袋或容器盛装，并有明显的警示标识。医疗废物应由专人负责运送，与医疗废物处置单位进行交接，做好登记记录。

七、人员培训与职业防护1.人员培训内镜室工作人员应定期接受医院感染相关知识的培训，培训内容包括医院感染法律法规、内镜清洗消毒技术操作规范、职业防护知识等。新上岗人员应进行岗前培训，经考核合格后方可上岗。培训应采用多种形式，如讲座、演示、操作练习等，提高工作人员的业务水平和医院感染防控意识。2.职业防护内镜操作人员在操作过程中应佩戴口罩、帽子、手套等防护用品，防止飞沫、血液、体液等污染。清洗消毒人员在清洗消毒内镜时应穿戴防护衣、手套、护目镜等防护用品，防止消毒剂对皮肤和眼睛的损伤。定期对工作人员进行健康检查，建立健康档案，及时发现和处理职业暴露情况。

八、监督与考核1.监督检查医院感染管理部门应定期对内镜室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括制度执行情况、消毒灭菌效果、环境卫生、人员培训等。对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，责令限期整改。2.考核评价建立内镜室医院感染管理工作考核评价制度，对内镜室工作人员的医院感染防控工作进行考核评价。考核评价结果与工作人员的绩效挂钩，对工作表现优秀的人员给予奖励，对违反规定的人员进行批评教育或处罚。

九、应急管理1.制定应急预案内镜室应制定医院感染暴发应急预案，明确应急处置流程和各部门、人员的职责。应急预案应定期进行演练，提高工作人员的应急处置能力。2.医院感染暴发处置当内镜室发生医院感染暴发时，应立即启动应急预案，采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒灭