不合格处方、不合理用药干预制度

不合格处方、不合理用药干预制度一、总则1.目的为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》等相关法律法规，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有医师开具的处方及药师对处方的审核、调剂和不合理用药干预工作。

二、不合格处方的定义及判定标准

（一）不规范处方1.处方前记医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等应填写完整、清晰，不得缺项。如有缺项，判定为不规范处方。特殊情况下需注明临床诊断"待查"等情况时，应明确具体待查疾病方向，如"发热待查（感染性？非感染性？）"，若表述模糊不清，如仅写"待查"，则判定为不规范处方。2.处方正文药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用"遵医嘱""自用"等含糊不清字句。若存在上述不规范情况，判定为不规范处方。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。如书写不规范，判定为不规范处方。药品用法用量应根据药品说明书、临床诊疗指南等合理确定，需特别标注用法的，应明确标注，如"口服，每日3次，每次2片，饭前半小时服用"。若未按要求规范书写用法用量，判定为不规范处方。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。超过规定药品数量的处方，判定为不规范处方。中药饮片处方的书写，一般应当按照"君、臣、佐、使"的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。未按规定书写中药饮片处方的，判定为不规范处方。3.处方后记医师签名或者加盖专用签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章应当齐全。如有缺项，判定为不规范处方。医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，不得使用药品商品名开具处方。若违反此规定，判定为不规范处方。

（二）用药不适宜处方1.适应证不适宜医师开具的处方所选用的药物与临床诊断不相符，如临床诊断为肺炎，却开具治疗高血压的药物，判定为用药不适宜处方。对于一些有明确诊疗指南或临床路径的疾病，所开药物未遵循相应推荐，如急性ST段抬高型心肌梗死患者未使用指南推荐的溶栓或介入治疗相关药物及辅助用药，判定为用药不适宜处方。2.遴选的药品不适宜药品剂型或给药途径选择不合理，如对于需要快速起效的急救药物，应选择注射剂却开具口服制剂；对于胃肠道刺激性大的药物，未选择合适的剂型以减少不良反应，判定为用药不适宜处方。选用药品的品种、规格不适宜，如治疗感染性疾病时，选用的抗菌药物抗菌谱不覆盖病原菌，或选用的药物规格与病情所需剂量不匹配，判定为用药不适宜处方。3.药品剂量、用法不适宜药品剂量超出正常使用范围或用法不符合药品说明书规定，如某药常规成人剂量为每日12g，处方开具每日3g；某药需一日多次给药，处方却开具一日一次给药，判定为用药不适宜处方。对于特殊人群（如老年人、儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全者等）未根据其生理特点调整药品剂量或用法，判定为用药不适宜处方。4.联合用药不适宜两种或两种以上药物联合使用时，药物之间存在相互作用，增加不良反应风险或降低疗效，如青霉素类与头孢菌素类联用无协同作用且增加过敏风险，判定为用药不适宜处方。联合使用的药物无明确的联合用药指征，如普通感冒患者无合并感染迹象却开具抗菌药物与抗病毒药物联合使用，判定为用药不适宜处方。5.重复给药处方中存在两种或两种以上药理作用相同或相似的药物同时使用，如同时开具复方甘草片和甘草口服液，判定为用药不适宜处方。同一药品名称不同剂型或规格在处方中多次出现且无合理理由，如在同一处方中多次开具同一种抗生素的不同规格注射剂，判定为用药不适宜处方。6.有配伍禁忌或者不良相互作用药物之间存在配伍禁忌，如头孢曲松钠与含钙溶液在同一容器中混合可产生沉淀，若处方中存在此类情况，判定为用药不适宜处方。药物联用后产生不良相互作用，如西沙必利与酮康唑联用可增加心律失常风险，若出现此类联用情况，判定为用药不适宜处方。7.其他用药不适宜情况处方用药与临床指南、临床路径不符，且无合理理由解释，判定为用药不适宜处方。药师经专业判断认为用药方案可能对患者造成潜在风险或不合理的其他情况，判定为用药不适宜处方。

（三）超常处方1.无适应证用药患者无任何需要使用该药物治疗的疾病指征，医师开具该药物处方，如为非细菌感染性患者开具抗菌药物，判定为超常处方。对于诊断明确的疾病，使用与该疾病治疗无关的药物，如糖尿病患者无精神症状却开具抗精神病药物，判定为超常处方。2.无正当理由开具高价药医师选用价格明显高于同类药品的药物，且无充分的临床理由支持，如在多种疗效相当的普通抗菌药物可选择时，开具价格昂贵的进口抗菌药物，判定为超常处方。3.无正当理由超说明书用药医师开具的药物用法、用量、适应证等超出药品说明书规定范围，且无充分的循证医学依据或相关审批备案，判定为超常处方。4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物医师在同一处方中为同一患者开具2种或2种以上药理作用相同或相似的药物，且无合理的联合用药理由，如为同一高血压患者同时开具硝苯地平缓释片和氨氯地平，判定为超常处方。

三、不合理用药干预流程

（一）处方审核1.药师初审药师在调剂处方过程中，应当按照本制度规定的判定标准对处方进行逐张审核。审核内容包括处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整、准确，药品的名称、剂型、规格、剂量、用法、用量、联合用药及配伍禁忌等是否合理。药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。对于不规范处方，药师应当及时与开具处方的医师沟通，要求其修改完善。2.药师审核结果分类处理不规范处方对于存在不规范书写的处方，药师应当在审核时及时发现，并通过信息系统或直接与医师联系，告知医师处方存在的问题，要求医师在规定时间内（如当日）修改完善。医师修改后，药师再次审核，确认无误后方可进行调剂。若医师未在规定时间内修改不规范处方，药师有权拒绝调剂，并记录相关情况，上报药剂科负责人及医务部门。用药不适宜处方药师发现用药不适宜处方时，应当与开具处方的医师进行沟通。药师应详细说明处方中存在的用药不适宜问题及可能对患者造成的影响，并提供合理的用药建议。医师同意药师意见并修改处方的，药师按修改后的处方进行调剂；医师不同意药师意见，坚持原处方的，药师应当做好记录，上报药剂科负责人及医务部门。医务部门组织相关专家进行讨论，根据讨论结果决定是否干预医师的处方行为。超常处方药师发现超常处方时，应当立即拒绝调剂，并记录相关情况。同时，药师应及时上报药剂科负责人及医务部门。医务部门接到报告后，应组织专门的专家组对超常处方进行调查分析。专家组应根据患者的病情、诊断、用药情况以及相关诊疗指南等，判断医师开具超常处方的原因及可能产生的后果。对于开具超常处方的医师，医务部门应视情节轻重给予警告、限制处方权、取消处方权等处理措施，并对其进行诫勉谈话、培训等教育干预，要求医师作出书面检讨，分析原因，提出改进措施。

（二）科室内部讨论与干预1.定期组织病例讨论各临床科室每月至少组织一次本科室典型病例的不合理用药讨论会议。会议由科室主任主持，全体医师、药师参加。会议选取本科室近期发生的具有代表性的不合理用药病例，包括不合格处方导致的不良事件或潜在风险案例。参会人员对病例进行深入分析，讨论不合理用药的原因、后果及改进措施。通过病例讨论，提高科室人员对合理用药的认识，增强风险防范意识，促进临床医师与药师之间的沟通协作，共同规范用药行为。2.针对具体病例的讨论与干预当出现严重不合理用药事件或频繁出现不合理用药情况时，科室应及时组织专项讨论。针对具体的不合格处方或不合理用药案例，详细分析问题所在，制定针对性的改进措施。医师应根据讨论结果，反思自己的诊疗思路和用药习惯，接受药师的合理用药建议，调整用药方案。同时，药师应跟踪患者后续用药情况，评估改进措施的效果，确保患者用药安全有效。

（三）医院层面的干预措施1.建立不合理用药监测与通报制度医院信息系统对所有处方进行实时监测，定期生成不合理用药统计报表。报表内容包括不合格处方的类型、数量、涉及医师等信息。每月对不合理用药情况进行全院通报，将不合格处方的详细信息反馈至各临床科室，包括医师姓名、所在科室、不合格处方类型及具体问题等。通过通报，促使各科室及医师重视合理用药问题，加强自我约束。2.开展专项培训与教育根据不合理用药监测结果，针对常见的不合格处方类型和不合理用药问题，医院定期组织专项培训。培训内容包括相关法律法规、诊疗指南、药品说明书解读、合理用药知识与技能等。培训形式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、在线学习等多种方式，提高医务人员对合理用药的认识和水平。培训结束后，对参加培训人员进行考核，考核结果与医师的绩效考核、职称晋升等挂钩。3.实施处方点评制度医院成立处方点评小组，成员包括临床专家、药学专家、医务管理人员等。处方点评小组定期对门诊和住院处方进行随机抽样点评。点评小组按照本制度规定的不合格处方判定标准，对抽取的处方进行详细分析和评价，确定不合理用药处方的比例及主要问题。根据处方点评结果，对合理用药水平较高的科室和医师进行表彰和奖励；对存在问题较多的科室和医师进行重点督促整改，并将处方点评结果纳入科室和个人的医疗质量考核体系。4.行政干预与绩效考核挂钩对于不合理用药问题严重、屡教不改的医师，医院将采取行政干预措施。如进行全院通报批评、限制其处方权、暂停执业活动等。将不合理用药情况与医师的绩效考核紧密挂钩。设定合理用药考核指标，如不合格处方率、用药不适宜处方率、超常处方率等，对达不到考核要求的医师，扣除相应的绩效分数，影响其绩效奖金发放。通过经济杠杆，促使医师自觉规范用药行为。

四、监督与考核1.内部监督医院内部设立专门的合理用药监督小组，成员由医务部门、药剂科、质控部门等相关人员组成。监督小组定期对各临床科室的处方质量和用药合理性进行检查，随机抽取一定数量的处方进行审核和评价。监督小组对发现的不合格处方和不合理用药问题及时进行记录和反馈，督促相关科室和人员进行整改。同时，跟踪整改情况，确保问题得到有效解决。2.考核指标设定制定合理用药考核指标体系，具体指标包括：门诊处方合格率：合格门诊处方数量占总门诊处方数量的比例。住院患者抗菌药物使用率：使用抗菌药物的住院患者人数占同期住院患者总人数的比例。住院患者抗菌药物使用强度：衡量住院患者抗菌药物使用频度和剂量的综合指标。不合理用药处方率：不合格处方数量占总处方数量的比例。超常处方发生率：超常处方数量占总处方数量的比例。3.考核方式与周期考核方式采用定期考核与不定期抽查相结合的方式。定期考核每季度进行一次，由医院合理用药监督小组按照考核指标体系对各临床科室进行全面考核评分。不定期抽查根据医院管理需要随时进行，对重点科室、重点医师的处方进行随机抽取检查。考核结果以科室和个人为单位进行排名和通报。4.考核结果应用将考核结果与科室和个人的绩效分配、