传染病管理自查报告

传染病管理自查报告一、引言传染病的有效管理对于保障公众健康、维护社会稳定至关重要。为了确保我院传染病管理工作符合相关法律法规和规范要求，提高传染病防控能力，我院于[具体日期]对传染病管理工作进行了全面自查。本次自查旨在发现存在的问题，及时采取改进措施，进一步完善传染病管理体系，提升防控水平，现将自查情况报告如下。

二、自查依据1.《中华人民共和国传染病防治法》2.《突发公共卫生事件应急条例》3.《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》4.《传染病信息报告管理规范（2015年版）》5.《医疗机构传染病预检分诊管理办法》6.《医院感染管理办法》等相关法律法规及规范性文件

三、自查范围涵盖我院各临床科室、门诊、急诊、检验科、放射科、药房等涉及传染病诊疗、报告、检测、治疗及药品管理的各个环节。

四、自查方法1.资料查阅：查阅医院传染病管理制度、应急预案、疫情报告登记本、传染病病例档案、检验检测报告、消毒隔离记录等相关资料。2.现场检查：实地查看门诊预检分诊点、发热门诊、肠道门诊、隔离病房等重点区域的设置、运行及消毒隔离情况；检查医疗废物的分类收集、转运及处置；观察医护人员的诊疗操作规范等。3.人员访谈：与临床医生、护士、检验人员、疫情报告管理人员等进行交流，了解传染病防控知识的掌握程度、工作流程执行情况及对存在问题的看法和建议。

五、自查结果

（一）组织管理1.制度建设医院制定了较为完善的传染病管理制度，包括传染病疫情报告制度、预检分诊制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度、医护人员培训制度等，基本涵盖了传染病管理的各个环节。制度内容符合相关法律法规要求，但部分制度在细节上有待进一步细化和完善，如传染病疫情报告的审核流程、医疗废物交接的具体记录要求等。2.组织架构成立了以院长为组长的传染病防控工作领导小组，明确了各部门在传染病防控工作中的职责分工，形成了较为健全的组织管理体系。定期召开传染病防控工作会议，对疫情形势进行分析研判，协调解决工作中存在的问题，但会议记录有时不够详细，对讨论的问题及决策结果记录不够完整。

（二）疫情报告1.报告流程建立了较为规范的传染病疫情报告流程，临床医生发现传染病病例后，及时填写传染病报告卡，通过医院信息系统上报至医院感染管理科。医院感染管理科专职人员对报告卡进行审核，审核无误后通过网络直报系统上报至当地疾病预防控制机构。报告流程基本顺畅，但存在个别医生对报告卡填写内容审核不仔细的情况，导致报告信息存在不准确或不完整的问题。2.报告及时性通过对近[X]个月传染病报告数据的分析，我院传染病报告及时率达到了[X]%，总体情况较好。但仍有[X]例传染病病例报告存在延迟现象，主要原因是医生忙于临床诊疗工作，未及时将报告卡提交至医院感染管理科，或医院信息系统出现故障导致报告卡传输延迟。3.报告准确性对上报的传染病报告卡进行随机抽查，报告卡填写的基本信息、诊断信息等准确性较高，但仍存在[X]例报告卡填写错误的情况，如病种填写错误、诊断时间填写不准确等。

（三）预检分诊1.分诊点设置在医院门诊入口处设置了预检分诊点，标识明显，配备了必要的设备设施，如体温计、口罩、登记本等。预检分诊点工作人员能够对就诊患者进行体温检测、询问病史及症状，但存在有时未严格按照要求对所有就诊患者进行预检分诊的情况，对部分患者直接引导至相应科室就诊，未进行全面的预检。2.分诊流程制定了预检分诊工作流程，对发热、咳嗽、腹泻等症状的患者能够按照规定进行分诊处理。对于疑似传染病患者，能够及时引导至发热门诊进一步诊治，但在引导过程中，有时存在与发热门诊沟通不畅的情况，导致患者等待时间过长。

（四）发热门诊1.设置布局发热门诊设置在相对独立的区域，与其他科室有物理隔离，布局合理，分为候诊区、诊室、检验室、治疗室、隔离观察室等功能区域。各功能区域标识清晰，通风良好，但隔离观察室的设施设备有待进一步完善，如隔离病床的数量不足，防护用品的储备不够充足。2.人员配备发热门诊配备了专业的医护人员，经过相关培训，能够熟练掌握传染病诊疗及防护知识。但存在医护人员数量相对不足的情况，在就诊高峰期，容易出现患者排队等候时间较长的问题。3.诊疗规范发热门诊严格执行首诊负责制，对发热患者进行详细的病史询问、体格检查及必要的实验室检查。能够按照诊疗规范及时进行诊断和治疗，并做好病例记录，但在诊断过程中，有时存在对部分疑难病例讨论不够充分的情况。

（五）肠道门诊1.设置情况肠道门诊设置符合要求，有专用的诊室、检验室、处置室等，配备了相应的诊疗设备和消毒设施。但存在肠道门诊标识不够醒目的问题，导致部分患者不易找到。2.工作开展肠道门诊医生能够按照规范对腹泻患者进行登记、采样送检，并做好病例管理。检验人员对粪便标本的检测及时准确，但在标本送检过程中，存在有时未及时与检验科沟通协调的情况，影响检测结果反馈时间。

（六）隔离病房1.设施设备医院设有专门的隔离病房，病房布局合理，分为清洁区、潜在污染区和污染区，各区域之间有明显的标识和物理隔离设施。配备了必要的医疗设备和防护用品，但部分设备存在老化现象，如紫外线消毒灯部分灯管损坏，需要及时更换。2.管理措施隔离病房严格执行消毒隔离制度，医护人员进入病房时能够正确穿戴防护用品，对患者进行规范的诊疗和护理。患者出院或转院后，能够及时对病房进行终末消毒，但在消毒效果监测方面，有时存在监测记录不够完整的情况。

（七）消毒隔离1.制度执行医院制定了详细的消毒隔离制度，并严格执行。各科室能够按照要求对诊疗环境、医疗器械、物品等进行定期消毒，并做好记录。但在实际工作中，仍发现个别科室存在消毒记录不规范的问题，如记录时间不准确、消毒方法填写不完整等。2.重点部位消毒对门诊、病房、手术室、检验科等重点部位的消毒工作落实较好，能够根据不同部位的特点选择合适的消毒方法。但对一些高频接触的物体表面，如门把手、电梯按钮等的消毒频次有待进一步提高。

（八）医疗废物管理1.分类收集医院各科室能够按照医疗废物分类标准对医疗废物进行分类收集，使用专用的包装袋和利器盒，并做好标识。但存在个别科室医疗废物分类不准确的情况，如将感染性废物混入损伤性废物中。2.交接登记医疗废物与专业处置公司签订了处置合同，交接过程规范，有详细的交接记录。但在交接记录中，有时存在对医疗废物的重量、数量等信息记录不精确的问题。3.暂存管理医院设置了医疗废物暂存点，暂存点符合要求，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等设施。但暂存点有时存在清理不及时的情况，导致有异味产生。

（九）人员培训1.培训计划制定了传染病防控知识培训计划，定期组织医护人员进行培训。培训内容包括传染病防治法律法规、诊疗规范、疫情报告、消毒隔离、个人防护等方面。培训计划基本合理，但在培训内容的针对性和实用性方面还有待加强，如结合实际案例进行分析讲解的内容较少。2.培训效果通过对医护人员进行传染病防控知识考核，总体成绩较好，但仍有部分医护人员对一些知识点掌握不够扎实，如传染病报告的时限要求、防护用品的正确穿脱方法等。

六、存在问题分析

（一）人员因素1.部分医护人员对传染病防控工作的重视程度不够，缺乏责任心，导致在传染病报告、预检分诊、诊疗操作等环节出现不规范行为。2.医护人员对传染病防控知识的掌握不够全面和深入，培训效果有待提高，不能及时准确地应对传染病防控工作中的各种问题。

（二）管理因素1.传染病管理制度在细节上不够完善，部分工作流程不够清晰，导致工作人员在执行过程中存在困惑和偏差。2.医院内部各部门之间的沟通协调机制不够顺畅，在传染病防控工作中存在信息传递不及时、工作衔接不畅等问题，影响了防控工作的效率和质量。3.对传染病防控工作的监督检查力度不够，未能及时发现和纠正存在的问题，对违规行为的处罚措施不够严格，缺乏有效的激励约束机制。

（三）硬件因素1.医院部分设施设备老化或不足，如隔离病房的设施设备、紫外线消毒灯等，影响了传染病防控工作的正常开展。2.医院信息系统存在一定的局限性，如在传染病报告卡传输、信息共享等方面有时出现故障，给工作带来不便。

七、改进措施

（一）加强人员培训与教育1.制定更加详细、有针对性的培训计划，增加结合实际案例分析讲解的内容，提高培训的实用性和趣味性，确保医护人员能够熟练掌握传染病防控知识和技能。2.定期组织传染病防控知识考核，对成绩不合格的人员进行补考和再次培训，直至掌握相关知识和技能为止。将考核结果与个人绩效挂钩，激励医护人员积极主动学习。3.邀请传染病防控专家来院进行讲座和培训，拓宽医护人员的知识面和视野，及时了解最新的防控动态和要求。

（二）完善管理制度与流程1.对传染病管理制度进行全面梳理，进一步细化各项工作流程和操作规范，明确各环节的责任人和工作标准，确保制度的可操作性和有效性。2.建立健全医院内部各部门之间的沟通协调机制，加强信息共享和工作衔接。定期召开传染病防控工作协调会，及时解决工作中存在的问题。3.加强对传染病防控工作的监督检查力度，成立专门的督查小组，定期对各科室传染病防控工作进行检查，发现问题及时督促整改。对违规行为严肃处理，同时建立奖励机制，对传染病防控工作表现突出的科室和个人进行表彰和奖励。

（三）改善硬件设施与条件1.加大对医院设施设备的投入，及时更新老化的设备，如隔离病房的设施设备、紫外线消毒灯等，确保传染病防控工作的硬件条件符合要求。2.对医院信息系统进行优化升级，提高系统的稳定性和兼容性，确保传染病报告卡传输及时、准确，信息共享顺畅。同时，加强对信息系统的维护和管理，及时处理系统故障。

八、整改计划与时间表

（一）短期整改计划（12个月）1.完成对传染病管理制度的细化和完善，明确各项工作流程和操作规范，于[具体日期1]前发布实施。2.组织一次传染病防控知识强化培训，邀请专家进行讲座，并进行考核，对不合格人员进行补考和再次培训，于[具体日期2]前完成。3.对医院信息系统进行全面检查，修复存在的故障和问题，确保传染病报告卡传输正常，于[具体日期3]前完成。4.对隔离病房的设施设备进行全面检查，更换损坏的紫外线消毒灯等，确保设施设备完好，于[具体日期4]前完成。

（二）中期整改计划（36个月）1.加强对各科室传染病防控工作的日常监督检查，每周至少进行一次检查，及时发现和纠正存在的问题，形成检查记录，于[具体日期5]前建立完善的监督检查档案。2.根据监督检查结果，对存在问题较多的科室进行重点帮扶和指导，督促其限期整改，于[具体日期6]前使各科室传染病防控工作达到规范要求。3.完善医院内部各部门之间的沟通协调机制，制定信息共享和工作衔接的具体流程和措施，加强部门之间的协作配合，于[具体日期7]前取得明显成效。

（三）长期整改计划（6个月以上）1.定期对医护人员进行传染病防控知识培训和考核，形成长效机制，不断提高医护人员的防控水平和业务能力。2.持续关注医院设施设备的运行情况，根据实际需要及时进行更新和维护，确保硬件条件始终满足传染病防控工作的要求。3.定期对传染病防控工作进行总结分析，根据国家法律法规和政策要求以及医院实际情况，不断完善传染病管理制度和工作流程，持续改进传染病防控工作