对模糊不清、有疑问医嘱的澄清制度与执行流程

对模糊不清、有疑问医嘱的澄清制度与执行流程一、制度目的为确保医疗安全，规范医嘱处理流程，避免因医嘱模糊不清或存在疑问而导致的医疗差错，保障患者的治疗效果和安全，特制定本制度与执行流程。

二、适用范围本制度适用于医院所有临床科室及涉及医嘱处理的相关部门和人员。

三、定义1.模糊不清医嘱：指医嘱内容表述不清晰、字迹潦草难以辨认、用词不准确、剂量或用法不明确等情况，导致医护人员对医嘱的含义产生疑问。2.有疑问医嘱：指医护人员对医嘱的合理性、必要性、安全性等方面存在疑虑，不确定是否应执行该医嘱。

四、澄清制度

（一）医护人员职责1.护士发现模糊不清或有疑问医嘱时护士在执行医嘱过程中，如发现医嘱存在模糊不清或有疑问的情况，应立即停止执行该医嘱，并在医嘱执行单上注明"未执行，原因：医嘱模糊/有疑问"。及时与开具医嘱的医师进行沟通，通过电话、电子病历系统留言等方式，清晰、准确地说明医嘱存在的问题，请求医师给予澄清。在与医师沟通时，应详细记录沟通的时间、方式、内容及医师的答复等信息。2.医师开具医嘱时医师应确保医嘱内容准确、清晰、完整，避免使用模糊、歧义的术语和缩写。对于复杂或特殊的医嘱，应向护士详细解释医嘱的目的、方法、剂量、注意事项等，确保护士能够正确理解并执行。在收到护士关于医嘱模糊不清或有疑问的反馈后，应及时给予澄清。如因特殊情况不能及时澄清，应向护士说明情况，并告知预计澄清时间，同时采取相应的临时措施，确保患者治疗不受影响。

（二）沟通方式与要求1.沟通方式优先采用电子病历系统中的留言功能进行沟通，确保沟通记录可追溯。如情况紧急或电子病历系统无法正常使用，可通过电话沟通。电话沟通时，应使用医院内部专用的电话号码，并确保通话清晰、准确。对于重要的医嘱澄清沟通，必要时可进行面对面沟通，如在医师办公室或病房进行讨论。2.沟通要求沟通双方应保持冷静、专业，以解决问题为目的进行交流。护士在沟通时应提供详细、准确的信息，包括医嘱所在的病历号、具体的疑问内容等，以便医师能够快速了解情况并做出准确的答复。医师在答复护士的疑问时，应明确、清晰地说明医嘱的正确内容、执行方法、注意事项等，确保护士能够完全理解。如需要修改医嘱，应及时在电子病历系统中进行修改，并注明修改时间和原因。

（三）特殊情况处理1.医师无法及时澄清医嘱若医师因外出会诊、手术等原因无法及时对护士的疑问进行澄清，护士应向科室护士长报告。护士长应根据患者的病情和医嘱的紧急程度，协调其他具备资质的医师对医嘱进行澄清或采取临时替代措施，确保患者治疗的连续性和安全性。医师返回后，应及时与护士沟通，了解患者在医嘱未澄清期间的治疗情况，并对医嘱进行最终的确认和调整。2.涉及多学科会诊的医嘱对于涉及多学科会诊的医嘱，如存在模糊不清或有疑问的情况，主管医师应及时组织相关学科的专家进行讨论。在讨论过程中，各方应充分发表意见，对医嘱进行全面评估，明确医嘱的正确性和可行性。根据讨论结果，由主管医师负责对医嘱进行澄清或调整，并及时告知护士执行。

（四）监督与考核1.科室内部监督各科室护士长应定期检查本科室医嘱处理情况，重点检查护士对模糊不清或有疑问医嘱的沟通及处理记录。发现问题及时督促整改，对执行不到位的医护人员进行批评教育，并记录在科室质量管理档案中。2.医院职能部门监督医院医务科、护理部等职能部门应不定期对各科室医嘱澄清制度的执行情况进行抽查。通过查看病历、访谈医护人员、患者等方式，了解医嘱处理过程中是否存在因模糊不清或有疑问医嘱未及时澄清而导致的医疗安全隐患。对发现的问题及时反馈给相关科室，并要求限期整改。对整改不力的科室，将视情节轻重给予相应的处罚，如全院通报批评、扣减科室绩效分数等。3.考核指标将医嘱澄清制度的执行情况纳入医护人员的绩效考核指标体系。考核指标包括：护士对模糊不清或有疑问医嘱的及时发现率、与医师沟通的及时性和准确性、医嘱澄清后的执行情况等；医师对护士疑问的答复及时性和准确性、医嘱修改的规范性等。根据考核结果，对表现优秀的医护人员给予奖励，对存在问题的医护人员进行相应的惩罚，以激励医护人员严格执行医嘱澄清制度。

五、执行流程

（一）护士发现问题1.执行前检查护士在接到医嘱准备执行前，应仔细核对医嘱内容，包括医嘱的日期、时间、患者姓名、床号、药品名称、剂量、用法、频次等。检查医嘱的书写是否规范，字迹是否清晰，如有模糊不清或难以辨认的地方，应进一步核实。2.发现疑问若护士在核对医嘱过程中发现存在模糊不清或有疑问的情况，如医嘱中使用了不常见的缩写、剂量与常规不符、用法表述不清楚等，应立即停止执行该医嘱。在医嘱执行单上注明"未执行，原因：医嘱模糊/有疑问"，并填写发现问题的具体内容。

（二）沟通与澄清1.首次沟通护士及时通过电子病历系统留言或电话联系开具医嘱的医师，说明发现的问题及具体疑问。如通过电话沟通，应准确记录通话时间、医师姓名、沟通内容等信息。沟通内容应包括：表明自己的身份和所在科室、病房。说明医嘱所在的病历号。详细描述医嘱存在的模糊不清或有疑问的地方，例如："医嘱中'qd'的含义不太明确，是每天一次还是其他时间？""药品剂量写的是'0.5g，但后面的单位不清晰，是毫克还是克？'"等。2.医师答复医师收到护士的疑问后，应尽快查看医嘱并给予明确答复。如果医嘱需要修改，医师应在电子病历系统中及时修改医嘱，并注明修改时间和原因。修改后的医嘱应再次发送给护士核对确认。医师的答复应清晰、准确，如："'qd'是指每天上午8点给药一次。""药品剂量是0.5g，已修改电子病历系统中的医嘱。"等。护士收到医师的答复后，应认真核对，确保理解无误。如仍有疑问，应再次与医师沟通，直至问题完全澄清。

（三）再次核对与执行1.再次核对护士在确认医嘱已澄清且无误后，再次核对医嘱执行单上的内容与电子病历系统中的医嘱是否一致。包括患者信息、医嘱项目、剂量、用法、频次等，确保准确无误。2.执行医嘱护士按照核对后的医嘱进行准确执行，并在医嘱执行单上记录执行时间、执行者签名等信息。在执行过程中，如发现医嘱执行存在困难或可能对患者造成不良影响，应及时与医师沟通，再次确认医嘱的正确性。

（四）记录与存档1.沟通记录护士应将与医师关于医嘱澄清的沟通记录详细整理，包括沟通时间、方式、内容、医师答复等信息，记录在专门的医嘱澄清沟通记录本上。沟通记录应字迹清晰、内容完整，以便日后查阅和追溯。2.病历存档医师修改后的医嘱及相关沟通记录应及时在电子病历系统中保存，确保病历资料的完整性和准确性。纸质病历中的医嘱执行单等相关资料也应妥善保存，按照医院病历管理规定进行归档。

（五）跟踪与反馈1.患者病情跟踪护士在执行医嘱后，应密切观察患者的病情变化，评估医嘱的执行效果。如发现患者病情出现异常或与医嘱预期效果不符，应及时与医师沟通，共同分析原因，必要时调整治疗方案。2.总结反馈科室定期组织医护人员对医嘱澄清制度的执行情况进行总结分析。针对执行过程中存在的问题，如常见的医嘱模糊类型、沟通障碍等，提出改进措施和建议，不断完善医嘱处理流程，提高医疗质量和安全。

六、培训与教育1.新入职人员培训对新入职的医护人员进行医嘱处理相关知识和技能培训，包括医嘱的书写规范、医嘱澄清制度与执行流程等内容。通过理论授课、案例分析、模拟演练等方式，使新入职人员熟悉医嘱处理的各个环节，掌握如何识别模糊不清或有疑问的医嘱以及正确的沟通和处理方法。2.定期培训与考核定期组织全院医护人员进行医嘱澄清制度的培训，培训内容应根据实际工作中出现的问题和新的要求进行更新。培训方式可采用集中授课、线上学习、专题讲座等多种形式，提高医护人员对医嘱澄清制度的认识和执行能力。培训结束后，对医护人员进行考核，考核内容包括理论知识和实际操作，确保医护人员能够熟练掌握医嘱澄清制度与执行