重症监护室医院感染管理制度

重症监护室医院感染管理制度一、总则1.目的为有效预防和控制重症监护室（ICU）医院感染，提高医疗质量，保障患者安全，特制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于医院重症监护室内患者、医护人员及其他工作人员。3.管理原则遵循预防为主、科学管理、依法监督、持续改进的原则，加强ICU医院感染管理工作。

二、组织管理1.医院感染管理委员会成立以医院分管领导为组长，ICU主任、护士长及相关职能科室负责人为成员的医院感染管理委员会，负责制定ICU医院感染管理工作规划、制度和流程，协调解决重大问题，定期召开会议，研究部署医院感染管理工作。2.ICU医院感染管理小组ICU成立以科室主任为组长，护士长为副组长，全体医护人员为成员的医院感染管理小组，负责具体落实医院感染管理委员会的各项工作要求，制定本科室医院感染管理工作计划并组织实施，对本科室医院感染防控工作进行监督检查，及时发现问题并提出改进措施。3.人员职责医院感染管理委员会成员职责组长负责全面领导和协调ICU医院感染管理工作，定期组织召开会议，研究解决重大问题。成员负责参与制定相关制度和流程，对ICU医院感染管理工作进行监督指导，提供技术支持和培训。ICU医院感染管理小组成员职责组长负责本科室医院感染管理工作的全面领导，组织制定和实施工作计划，确保各项防控措施落实到位。副组长协助组长开展工作，负责监督检查护理人员医院感染防控措施的执行情况，及时发现和纠正存在的问题。医护人员负责严格执行医院感染防控相关制度和操作规程，做好患者的医疗护理工作，及时发现、报告医院感染病例，并积极参与感染防控措施的落实。

三、医院感染预防与控制措施1.人员管理人员培训新入科人员必须接受医院感染相关知识培训，培训时间不少于[X]学时，内容包括医院感染防控法律法规、ICU医院感染特点、防控措施及职业防护等。定期组织全体医护人员进行医院感染知识培训，培训内容根据实际工作需要和最新要求进行更新，每年培训时间不少于[X]学时。培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、在线学习等多种形式，确保培训效果。对重点岗位人员如重症医学医师、护士、呼吸治疗师等进行针对性培训，如感染性休克患者的救治与感染防控、机械通气相关性肺炎的预防等，提高其医院感染防控意识和技能。人员资质从事ICU工作的医护人员应具备相应的专业知识和技能，经过严格的岗前培训并考核合格后方可上岗。严格执行无菌技术操作规程，所有操作必须遵循无菌原则，防止交叉感染。医护人员在进行各项操作前应认真洗手或进行手消毒，戴口罩、帽子，必要时穿隔离衣、戴手套。加强对医护人员的职业防护教育，提高其自我防护意识。为医护人员提供必要的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等，并指导其正确使用。定期组织职业暴露应急演练，提高医护人员应对职业暴露的能力。2.环境管理布局与流程ICU应布局合理，清洁区、潜在污染区和污染区划分明确，并有明显的标识。各区域之间应保持相对独立，人流、物流通道分开，避免交叉污染。病房内设置足够数量的病床，床间距应不小于[X]米，以利于空气流通和医护人员操作。每张病床应配备独立的医疗设备带，提供氧气、吸引、电源等设施。配备必要的医疗辅助用房，如治疗室、处置室、换药室、仪器设备维护室、污物处理间等，各辅助用房应根据功能合理设置，并有相应的管理制度。清洁与消毒建立严格的环境卫生清洁制度，定期对ICU病房、治疗室、处置室、仪器设备等进行清洁消毒。地面每日湿式清扫，遇污染时及时消毒；物体表面每日用清洁的消毒湿巾擦拭，每周进行一次彻底的清洁消毒。空气消毒采用动态空气消毒机与紫外线消毒相结合的方式。每日定时开启动态空气消毒机进行空气消毒，每周至少进行一次紫外线灯照射消毒，每次照射时间不少于[X]分钟。定期对空气消毒效果进行监测，确保空气质量符合标准要求。对医疗器械、设备进行定期清洁消毒，根据不同设备的特点选择合适的消毒方法。呼吸机管道、湿化瓶等应每周更换消毒，可采用高温高压消毒或化学消毒剂浸泡消毒；监护仪、输液泵、注射泵等设备的表面应每日清洁消毒，定期对设备内部进行清洁维护。对患者使用的物品，如床单、被套、枕套等应保持清洁，定期更换，如有污染及时更换消毒。患者转出或出院后，应对病房进行终末消毒，包括床单位、地面、墙壁、门窗等全面消毒。3.医疗用品管理无菌物品管理设立专门的无菌物品存放间，保持存放间清洁、干燥、通风良好，温度控制在[X]℃以下，湿度控制在[X]%以下。无菌物品应分类存放，并有明显的标识，按有效期先后顺序摆放，遵循先进先出的原则。无菌物品必须由专人负责管理，定期检查其质量和有效期，如发现过期、破损、污染等情况应及时更换处理。无菌物品使用时应严格遵循无菌操作规程，防止污染。一次性使用医疗用品管理严格执行一次性使用医疗用品的采购、验收、储存、使用和销毁制度。采购时应选择具有资质的生产厂家和供应商，确保产品质量符合国家标准。一次性使用医疗用品到货后，应及时进行验收，检查产品的外包装、标识、生产日期、有效期等是否符合要求，对不合格产品应及时退货处理。一次性使用医疗用品应存放在清洁、干燥、通风良好的库房内，分类存放，并有明显的标识。使用前应检查包装是否完好无损，如有破损不得使用。使用后应按照医疗废物管理规定进行分类收集、存放和转运，集中销毁。复用医疗器械管理对可复用医疗器械应严格按照清洗、消毒、灭菌的流程进行处理，确保消毒灭菌效果达标。清洗应采用机械清洗与手工清洗相结合的方式，去除器械表面的污垢、血迹等污染物；消毒可根据器械的材质和污染情况选择合适的消毒剂进行浸泡消毒；灭菌可采用压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等方法。建立复用医疗器械清洗消毒灭菌质量监测制度，定期对清洗消毒灭菌效果进行监测，如采用生物监测、化学监测等方法，确保消毒灭菌质量可靠。对监测不合格的器械应重新处理，直至合格后方可使用。4.抗菌药物管理合理使用原则严格遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果等合理选用抗菌药物，避免滥用。制定ICU抗菌药物使用目录，明确各类抗菌药物的适应证、禁忌证、用法用量及注意事项等。医护人员应严格按照目录选用抗菌药物，不得超范围、超剂量使用。加强对抗菌药物使用的监测和评估，定期对ICU抗菌药物使用情况进行统计分析，包括使用品种、使用频率、使用强度、联合用药情况等，及时发现存在的问题并采取改进措施。使用管理实行抗菌药物分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三类。根据患者病情需要，严格按照分级管理规定选用抗菌药物，特殊使用级抗菌药物须经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意后，方可使用。建立抗菌药物使用审批制度，医师开具抗菌药物处方时应严格掌握用药指征，详细填写患者信息、诊断、用药名称、剂量、用法、疗程等内容，并签字确认。对使用特殊使用级抗菌药物的患者，应在病程记录中详细记录使用原因、会诊意见等。加强对围手术期抗菌药物预防性使用的管理，严格按照相关规定选择合适的抗菌药物品种、剂量和使用时间，避免无指征预防性使用抗菌药物。5.感染监测与报告监测方法建立ICU医院感染监测制度，采用前瞻性监测与回顾性监测相结合的方法，对医院感染病例进行监测。对入住ICU的患者进行连续观察，及时发现医院感染的发生情况。设立医院感染监测登记本，由专人负责记录患者的基本信息、入住时间、转出时间、诊断、医院感染发生时间、感染部位、感染病原体等信息。定期对监测数据进行整理分析，计算医院感染发病率、感染部位构成比、病原体分布等指标。对ICU重点环节、重点部位的医院感染进行目标性监测，如血管导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关泌尿系统感染等。制定详细的监测方案，明确监测方法、监测指标和数据收集方法，定期对监测结果进行分析评估，采取针对性的防控措施。报告制度医护人员发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，在[X]小时内上报医院感染管理科。报告卡内容应包括患者基本信息、感染时间、感染部位、病原体名称、诊断等。医院感染管理科接到报告后，应及时进行调查核实，组织专家进行会诊，指导科室采取有效的治疗和防控措施。对疑似医院感染暴发事件，应按照医院感染暴发报告及处置管理规范的要求，在[X]小时内报告当地卫生行政部门和疾病预防控制机构，并立即组织开展调查处置工作。数据分析与反馈医院感染管理科定期对ICU医院感染监测数据进行分析，绘制趋势图、柱状图等，直观展示医院感染发生情况的变化趋势。分析感染发生的原因、危险因素，提出针对性的改进措施和建议。将医院感染监测分析结果及时反馈给ICU科室，科室根据反馈意见制定整改措施，落实责任，持续改进医院感染防控工作。同时，将医院感染监测数据及分析结果作为科室医疗质量考核的重要指标之一。

四、医院感染暴发应急处置1.应急处置预案制定ICU医院感染暴发应急处置预案，明确应急处置的组织机构、职责分工、报告流程、处置措施等内容。定期组织医护人员进行应急演练，提高应急处置能力。2.暴发报告与调查一旦发现医院感染暴发事件，科室应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科按照规定及时报告当地卫生行政部门和疾病预防控制机构。同时，迅速组织人员对暴发事件进行调查，查找感染源、感染途径，确定感染的范围和严重程度，分析感染暴发的原因。3.控制措施根据调查结果，采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒隔离、合理使用抗菌药物、调整诊疗护理操作流程等，防止感染进一步扩散。对感染患者进行积极治疗，做好患者及家属的沟通解释工作，稳定患者情绪。4.总结与改进医院感染暴发事件处置结束后，应及时对事件进行总结分析，评估应急处置措施的效果，查找存在的问题和不足。针对问题制定改进措施，完善医院感染防控管理制度和流程，防止类似事件再次发生。

五、监督与考核1.监督检查医院感染管理部门定期对ICU医院感染防控工作进行监督检查，检查内容包括人员管理、环境管理、医疗用品管理、抗菌药物使用、感染监测与报告等方面。对发现的问题及时下达整改通知书，要求科室限期整改。2.考核评价建立ICU医院感染管理工作考核评价制度，将医院感染防控工作纳入科室医疗质量考核体系。定期对科室医院感染管