医院内控制度

医院内控制度一、引言医院内部控制是医院为实现经营管理目标，通过制定和实施一系列制度、程序和方法，对医院经济活动和业务活动进行风险防范和管控的动态过程。有效的内部控制有助于提高医院管理水平、保障医疗安全、提升服务质量、防范财务风险，促进医院可持续发展。

二、内部控制目标1.确保医院财务报告及相关信息真实、完整、准确、及时，为医院管理层决策提供可靠依据。2.保障医院资产安全，防止资产流失，提高资产使用效率。3.规范医院经济活动和业务流程，防范财务风险和经营风险，确保医院运营合法合规。4.提升医院医疗服务质量，优化医疗资源配置，增强医院核心竞争力。

三、内部控制原则1.全面性原则内部控制应涵盖医院所有经济活动和业务环节，贯穿决策、执行和监督全过程，覆盖医院各部门及岗位。2.重要性原则在全面控制的基础上，关注重要经济活动和高风险领域，实施重点控制。3.制衡性原则医院内部各部门、各岗位在职责权限上应相互分离、相互制约，形成有效的制衡机制。4.适应性原则内部控制应与医院规模、业务范围、竞争状况和风险水平相适应，并随着医院内外部环境的变化及时进行调整和完善。5.成本效益原则内部控制应权衡实施成本与预期效益，以合理的成本实现有效控制。

四、内部控制要素

（一）内部环境内部环境是医院实施内部控制的基础，包括治理结构、机构设置及权责分配、内部审计、人力资源政策、医院文化等。1.治理结构建立健全医院法人治理结构，明确理事会、管理层等各治理主体的职责权限，形成科学有效的决策、执行和监督机制。2.机构设置及权责分配合理设置医院内部机构，明确各部门职责权限，确保各部门之间分工明确、协作顺畅。制定岗位说明书，明确各岗位的职责、工作流程和任职要求，实现不相容岗位相互分离。3.内部审计设立独立的内部审计部门，配备专业的审计人员，定期对医院财务收支、经济活动、内部控制等进行审计监督，及时发现问题并提出改进建议。4.人力资源政策制定科学合理的人力资源政策，吸引、培养和留住优秀人才。加强员工培训，提高员工业务素质和职业道德水平，建立有效的激励约束机制，充分调动员工的积极性和主动性。5.医院文化培育积极向上的医院文化，倡导诚实守信、爱岗敬业、开拓创新等价值观，增强员工的凝聚力和归属感，营造良好的内部控制氛围。

（二）风险评估风险评估是医院及时识别、系统分析经营活动中与实现内部控制目标相关的风险，并合理确定风险应对策略的过程。1.风险识别采用多种方法，如问卷调查、访谈、流程图分析等，对医院面临的内外部风险进行全面识别，包括财务风险、医疗风险、市场风险、运营风险等。2.风险分析对识别出的风险进行定性和定量分析，评估风险发生的可能性和影响程度，确定风险的重要性水平。3.风险应对根据风险评估结果，结合医院实际情况，选择风险规避、风险降低、风险分担和风险承受等风险应对策略，制定相应的风险应对措施。

（三）控制活动控制活动是医院根据风险评估结果，采用相应的控制措施，将风险控制在可承受度之内的过程。1.不相容职务分离控制明确不相容职务的范围，如授权批准与业务经办、业务经办与会计记录、会计记录与财产保管、业务经办与稽核检查、授权批准与监督检查等，实施不相容职务相互分离，防止舞弊和错误。2.授权审批控制建立健全授权审批制度，明确各岗位办理业务的权限范围、审批程序和相应责任。重大经济事项实行集体决策和联签制度，严禁任何个人擅自决定重大事项。3.会计系统控制严格执行国家统一的会计制度，加强会计基础工作，规范会计核算流程，确保会计信息真实、完整、准确。加强财务信息化建设，利用信息技术手段提高会计工作效率和财务管理水平。4.财产保护控制建立健全资产管理制度，加强对货币资金、固定资产、库存物资等资产的管理。定期进行资产清查盘点，确保资产账实相符，保障资产安全。5.预算控制实行全面预算管理，建立预算编制、审批、执行、调整、考核等全过程管理制度。加强预算的刚性约束，严格控制预算执行偏差，确保预算目标的实现。6.运营分析控制建立运营情况分析制度，定期开展运营数据分析，运用各种分析方法和指标，对医院的医疗服务、财务状况、运营效率等进行综合分析，及时发现存在的问题，为管理层决策提供依据。7.绩效考评控制建立科学合理的绩效考评制度，对各部门和员工的工作业绩、工作态度、工作能力等进行全面考核评价。将绩效考评结果与员工薪酬、晋升、奖励等挂钩，激励员工积极履行职责，提高工作效率和质量。

（四）信息与沟通信息与沟通是医院及时、准确地收集、传递与内部控制相关的信息，确保信息在医院内部、外部之间有效沟通的过程。1.信息收集建立信息收集渠道，广泛收集与医院经济活动、内部控制相关的内外部信息，包括政策法规、市场动态、财务数据、医疗业务信息等。2.信息传递明确信息传递的流程和方式，确保信息能够及时、准确地传递到相关部门和人员。加强内部信息系统建设，实现信息的集中管理和共享，提高信息传递效率。3.信息沟通建立有效的信息沟通机制，加强医院内部各部门之间、医院与外部利益相关者之间的沟通与交流。定期召开沟通会议，及时反馈问题、协调工作，确保信息畅通无阻。

（五）内部监督内部监督是医院对内部控制建立与实施情况进行监督检查，评价内部控制的有效性，发现内部控制缺陷并及时加以改进的过程。1.日常监督各部门、各岗位按照规定的职责和流程，对自身业务活动进行日常监督，及时发现和纠正存在的问题。2.专项监督内部审计部门定期或不定期对医院内部控制进行专项审计监督，对重点领域、关键环节进行深入检查，评估内部控制的有效性，提出改进建议。3.自我评价医院定期开展内部控制自我评价工作，对内部控制的设计和运行情况进行全面评价，形成自我评价报告。针对评价中发现的问题，制定整改措施，明确整改责任人和整改期限，确保内部控制不断完善。

五、财务内部控制

（一）货币资金控制1.岗位设置与职责分离出纳人员不得兼任稽核、会计档案保管和收入、支出、费用、债权债务账目的登记工作。2.授权审批严格执行货币资金授权审批制度，明确审批流程和权限。大额资金支付实行集体决策和联签制度。3.现金管理遵守现金使用范围规定，严格现金收付手续，每日终了及时盘点现金，确保现金账实相符。4.银行存款管理加强银行账户管理，定期核对银行账户余额，编制银行存款余额调节表，及时发现和处理未达账项。

（二）收入控制1.收费管理规范收费流程，明确收费标准，加强收费票据管理。收费人员应严格按照规定收费，不得擅自减免或增加收费项目。2.收入确认按照国家财务会计制度规定，准确确认收入，确保收入真实、完整、及时入账。严禁设立账外账、小金库。3.应收账款管理建立应收账款管理制度，加强对应收账款的核算和管理。定期对应收账款进行清理核对，对逾期账款及时催收，减少坏账损失。

（三）支出控制1.支出审批严格执行支出审批制度，明确审批流程和权限。各项支出应符合国家法律法规和医院财务制度规定，确保支出合理、合规。2.采购控制建立健全采购管理制度，规范采购流程。采购业务应遵循公开、公平、公正原则，严格控制采购成本，确保采购物资和服务的质量。3.支出核算加强支出核算管理，严格按照财务制度规定进行账务处理。对各项支出进行分类核算，确保支出数据准确、清晰。

（四）固定资产控制1.固定资产购置按照医院发展规划和实际需要，合理编制固定资产购置预算。固定资产购置应严格执行审批程序，确保购置资产符合医院业务需求。2.固定资产验收固定资产购置后，应及时组织相关部门进行验收。验收合格的固定资产应及时办理入账手续，建立固定资产卡片和台账。3.固定资产折旧与减值按照国家财务制度规定，正确计提固定资产折旧，定期对固定资产进行清查盘点，及时发现和处理固定资产减值情况。4.固定资产处置固定资产处置应严格按照规定程序进行审批，处置收入应及时足额入账，严禁隐匿、截留处置收入。

六、医疗业务内部控制

（一）医疗质量控制1.医疗质量管理组织建立健全医疗质量管理组织，明确各层级质量管理职责。定期召开医疗质量会议，分析解决医疗质量问题。2.医疗质量管理制度制定完善的医疗质量管理制度，包括医疗核心制度、诊疗规范、护理规范等。加强对医疗质量管理制度执行情况的监督检查，确保医疗质量安全。3.医疗质量考核评价建立医疗质量考核评价体系，定期对各科室、各医疗小组的医疗质量进行考核评价。考核结果与科室绩效、个人薪酬等挂钩，激励医务人员提高医疗质量。

（二）医疗安全控制1.医疗风险评估定期对医院医疗业务进行风险评估，识别潜在的医疗安全风险，如医疗纠纷、医疗事故等。针对风险评估结果，制定相应的风险应对措施。2.医疗安全管理制度加强医疗安全管理，完善医疗安全管理制度，如医疗纠纷处理制度、医疗事故报告制度等。加强医务人员安全教育培训，提高医疗安全意识。3.医疗安全监测与预警建立医疗安全监测系统，实时监测医疗安全事件发生情况。对监测数据进行分析，及时发现异常情况并发出预警，采取有效措施防范医疗安全事故的发生。

（三）药品与耗材管理控制1.药品采购建立药品集中采购制度，严格按照国家药品采购政策和医院用药目录进行采购。加强药品供应商管理，确保药品质量。2.药品验收与储存药品到货后，应及时组织验收，确保药品质量符合要求。加强药品储存管理，按照药品储存条件分类存放，定期盘点药品库存。3.药品发放与使用规范药品发放流程，严格执行医嘱发药制度。加强对药品使用的监测和管理，合理控制药品使用量，防止药品浪费。4.耗材管理建立耗材管理制度，规范耗材采购、验收、储存、发放和使用等环节的管理。加强对高值耗材的管理，建立高值耗材使用登记制度。

七、内部控制评价与监督

（一）内部控制评价1.评价主体与范围医院内部控制评价工作由内部审计部门牵头组织实施，评价范围涵盖医院内部控制的各个要素和业务环节。2.评价方法采用问卷调查、访谈、实地观察、数据分析等方法，对内部控制的设计和运行有效性进行评价。3.评价报告内部审计部门应定期编制内部控制评价报告，总结评价工作情况，分析内部控制存在的问题，提出改进建议。评价报告应报医院管理层和理事会审议，并向全体员工公开披露。

（二）内部监督1.监督主体与职责内部审计部门负责对医院内部控制进行监督检查，定期开展内部审计工作，对发现的问题及时督促整改。各部门应负责对本部门内部控制执行情况进行日常监督。2.监督方式通过定期审计、专项审计、日常检查、内部举报等方式，对内部控制执行情况进行监督。加强对内部控制关键岗位和关键环节的监督