医院感染病例报告制度29103

医院感染病例报告制度29103一、总则1.目的为加强医院感染管理，及时发现、诊断和报告医院感染病例，有效控制医院感染的传播和流行，保障医疗安全，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院内所有科室和工作人员。

二、医院感染的定义与诊断标准1.定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2.诊断标准参照卫生部颁布的《医院感染诊断标准（试行）》执行。临床医生应严格按照诊断标准，准确判断医院感染病例。

三、报告责任1.临床医生负责本科室医院感染病例的诊断、报告工作。一旦发现医院感染病例，应及时填写《医院感染病例报告卡》，并在24小时内上报医院感染管理科。如怀疑医院感染暴发，应立即电话报告医院感染管理科，并在2小时内提交书面报告。对于医院感染病例，应积极进行治疗和控制，采取有效措施防止感染的传播。2.护士协助医生观察和记录医院感染病例的相关情况，及时发现疑似医院感染病例，并报告医生。严格执行无菌操作和消毒隔离制度，做好病房环境的清洁和消毒工作，预防医院感染的发生。如发现医院感染病例或疑似医院感染暴发，应及时报告护士长，并配合医院感染管理科进行调查和处理。3.检验科工作人员负责医院感染相关标本的检验工作，及时、准确地报告检验结果。发现医院感染监测指标异常时，应及时向医院感染管理科报告，并提供相关检验数据。对医院感染病原体的分离、鉴定和药敏试验结果进行分析，为医院感染的诊断和治疗提供依据。4.医院感染管理科工作人员负责医院感染病例报告的收集、整理、分析和反馈工作。定期对医院感染病例报告进行审核，对漏报、迟报等情况进行督促整改。对医院感染病例进行监测和流行病学调查，及时发现医院感染暴发的线索，并组织开展调查和控制工作。为临床科室提供医院感染预防与控制的技术指导和培训，提高医务人员的医院感染防控意识和能力。

四、报告流程1.散发病例报告流程临床医生发现医院感染病例后，应在24小时内填写《医院感染病例报告卡》，详细记录患者的基本信息、感染日期、感染部位、临床表现、诊断依据、治疗措施等内容。将填写好的《医院感染病例报告卡》交至本科室护士站，护士核对无误后，通过医院信息系统将报告卡上报至医院感染管理科。医院感染管理科收到报告卡后，进行审核和登记，并对病例进行监测和分析。如发现问题，及时与临床科室沟通核实。2.疑似医院感染暴发报告流程临床医生或科室发现疑似医院感染暴发时，应立即电话报告医院感染管理科，并同时采取初步的控制措施，如隔离患者、加强消毒隔离、暂停相关诊疗操作等。医院感染管理科接到报告后，应在2小时内到达现场进行调查核实。组织相关专家进行会诊，确定是否为医院感染暴发。如确诊为医院感染暴发，医院感染管理科应立即向医院主管领导报告，并在24小时内提交书面报告。报告内容包括暴发的基本情况、感染源、感染途径、发病人数、临床表现、初步调查结果、采取的控制措施等。医院应按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，积极组织开展调查和控制工作，分析暴发原因，采取有效的控制措施，防止感染的进一步传播。同时，及时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。

五、报告内容要求1.《医院感染病例报告卡》内容患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、入院日期、出院日期等。感染相关信息：感染日期、感染部位、临床表现、诊断依据、治疗措施、病原体检测结果（如培养及药敏结果）等。报告人信息：报告医生姓名、职称、联系电话等。2.医院感染暴发报告内容基本情况：医院名称、地点、时间、科室、发病人数等。感染源：可能的感染源及传播途径分析。临床表现：详细描述患者的症状、体征、实验室检查结果等。初步调查结果：包括病例的三间分布（时间、地点、人群）、感染因素分析等。已采取的控制措施：如隔离措施、消毒措施、暂停相关诊疗操作等。下一步工作计划：进一步调查的方向、控制措施的调整等。

六、审核与反馈1.审核医院感染管理科对上报的医院感染病例报告进行审核，审核内容包括报告的完整性、准确性、逻辑性等。如发现报告内容不完整或存在疑问，及时与报告科室联系，要求补充或核实相关信息。2.反馈医院感染管理科定期对医院感染病例报告情况进行分析总结，将分析结果反馈给临床科室，提出改进建议。针对医院感染暴发事件，在调查处理结束后，及时向相关科室反馈调查结果和整改要求，督促科室落实整改措施，防止类似事件再次发生。

七、漏报与迟报的处理1.定义漏报：指应报告的医院感染病例未及时上报医院感染管理科。迟报：指超过规定的报告时间（24小时）上报医院感染病例报告。2.处理措施医院感染管理科定期对医院感染病例报告进行检查，发现漏报、迟报情况时，及时与责任科室沟通，核实原因。对于漏报病例，责任科室应在发现漏报后24小时内补报《医院感染病例报告卡》，并说明漏报原因。对于迟报病例，医院感染管理科应进行记录，并根据迟报情况的严重程度，对责任科室和责任人进行相应的处理。处理方式包括口头警告、书面批评、纳入绩效考核等。对多次出现漏报、迟报的科室，医院感染管理科应加强督导检查，组织相关培训，提高科室人员的医院感染报告意识和责任心。

八、培训与教育1.培训内容医院感染病例报告制度及流程。医院感染的定义、诊断标准、监测方法。医院感染暴发的报告与处置要求。《医院感染病例报告卡》的填写规范。2.培训对象全体医务人员，包括医生、护士、医技人员等。新入职人员、进修人员、实习人员等。3.培训方式定期组织集中培训，邀请医院感染管理专家进行授课，讲解相关知识和技能。开展专题讲座，针对医院感染病例报告中的常见问题和难点进行深入分析和讲解。利用医院内部网络、宣传栏等形式，宣传医院感染病例报告制度和相关知识，提高医务人员的知晓率。结合实际案例进行培训，通过分析真实的医院感染病例和暴发事件，加深医务人员对报告制度的理解和掌握。

九、监督与考核1.监督医院感染管理委员会定期对医院感染病例报告制度的执行情况进行监督检查，确保制度的有效落实。医院感染管理科负责日常的监督工作，对各科室医院感染病例报告情况进行不定期抽查，发现问题及时督促整改。2.考核将医院感染病例报告工作纳入科室和医务人员的绩效考核内容，制定具体的考核指标和评分标准。考核内容包括报告的及时性、准确性、完整性等方面。对于考核成绩优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对于考核不合格的科室和个人进行相应的处罚。

十、附则1.本制度自