阿兹海默症的治疗用药

阿玆海默症的治療用藥中山醫學大學附設醫院藥劑科羅美婷970824７０年前 她學會繫好她的鞋帶現在她已經完全忘記…內容失智症的流行病學失智症的種類失智症的發生率失智症的種類失智症伴隨著巴金森氏症或路易氏體失智症、藥物和毒物、情緒障礙〔憂鬱症〕、代謝性和內分泌疾病、營養不良症、腫瘤、頭部創傷和水腦症、感染性疾病等。VascularDementia發生率65歲以上人口罹患約5%70歲增加至10%75歲以上有15%80歲以上則增至20%90歲高齡者則有一半為失智症所苦。國人平均餘命依據內政部統計2005年國人男性平均餘命達73.72歲，女性79.79歲。資料來源：?中華民國台灣地區民國91年至140年人口推計?，行政院經建會人民91年7月〕。台灣人口零成長：民國107年老年化的社會老年化的速度年齡遺傳因子(近期觀點)腦部外傷(早期觀點，目前未定論)心血管疾病低教育程度女性抽煙生產時母親的年齡家族中有唐氏症病史憂鬱症阿玆海默症的症狀對著鏡子講話…甚麼是阿茲海默症？阿茲海默症病人的三大症狀包括：認知障礙：記憶力逐漸退化，由最新學習的事物無法記住，到以前記憶的遺忘、判斷能力減退，對時間、地點、人物辨識感消失、語言出現障礙、執行能力減弱、分辨事務的能力缺乏。精神症狀：如疑心、妄想、幻覺、憂鬱等。行為問題：如恐慌、攻擊、遊走、大喊大叫、失禁和不當的行為。阿茲海默症的症狀分期初期(健忘期)：健忘、多疑、嫉妒、易怒、依賴。中期(混亂期)：誤會、妄想、梦想、徘徊、失眠、意識混亂等精神症狀。後期(痴呆期)：對時間、地點、人物的辨識力完全喪失。語言溝通能力有嚴重的障礙。大小便失禁，日常生活完全仰賴別人的照顧。末期(植物人期)：感覺、運動能力喪失，全身關節僵硬彎曲，長年臥床肌肉萎縮，最後呈現植物人狀態，造成褥瘡、尿路感染、呼吸道阻塞或吸入性肺炎。阿茲海默症的歷史演進早期：老化造成智力功能的衰退。近代：將老化過程的現象，與失智症的概念區分開來。Pinel＆Esquirol(18世紀)：最早在臨床上使用Dementia「失智症」一詞。AloisAlzheimer(1907)：將臨床上的失智症與神經病理結合，瞭解了阿茲海默症(Alzheimer’sdisease)病人的大腦病理變化。Blessed等人(1968)：透過歷史文獻分析，找出AD的認知功能損傷與病理學的關係，進而開啟現代研究失智症的神經科學典範，進而使認知的神經科學與臨床醫學相結合。AloisAlzheimerandhispatient,AugusteD阿茲海默症的病理特徵Beta-Amyloid失智症的診斷病史詢問身體檢查和神經學檢查智能測試抽血：維他命B12缺乏，甲狀腺功能過低，神經性梅毒，愛滋病頭部電腦斷層：排除血管性失智其它功能性腦部造影(PET，SPECT，fMRI)腦脊髓液檢查基因篩檢簡易智能狀態測驗(MMSE)簡易智能狀態測驗(MMSE)臨床失智症評量表

(CDR)嚴重程度區分BuildingLeadershipinAlzheimer’s,July8,2002簡易智能狀態測驗(Mini-MentalStatusExam,MMSE)27~30分：正常10~26分：輕~中度(可給付)0~9分：重度臨床失智評分表(ClinicalDementiaRate,CDR)CDR0：無失智現象CDR0.5：疑似或十分輕微失智症CDR1：輕度失智症(可給付)CDR2：中度失智症(可給付)CDR3：重度失智症CDR4：深度失智症CDR5：末期失智症失智症的診斷主要有三個系統：精神疾病統計診斷手冊(DSM-IV)

國家神經與溝通疾患機構暨阿茲海默症相關疾患協會(NINCDS-ADRDA)的阿茲海默症臨床診斷標準國際疾病分類(ICD-10)：很少被運用在北美地區的臨床診斷與研究精神疾病統計診斷手冊(DSM-IV)發展出多重的認知缺損，而顯示出記憶的損害。包括無法學習的事物，或回憶起已學會的事物。且至少存在以下認知障礙的一種：

(1)失語症(語言障礙)

(2)運用不能症(雖然運動功能良好，但執行上出現困難)

(3)失認症(雖然感官功能良好，仍無法認識或辨認物體)

(4)執行功能(計劃、組織、排序、抽象思考)的障礙2.認知障礙必須嚴重地造成社會或職業功能損害，並顯示出這些功能的顯著下降。3.症狀非僅出現於譫妄的病程中。阿茲海默症臨床診斷標準

(NINCDS-ADRDA)失智症的治療病因控制藥物治療行為及情緒的控制支持療法健保給付藥物CentrallyactingAChEinhibitorsAricept(Eisai,since2000)Exelon(Novartis,since2001)Reminyl(Janssen,since2003)NMDAantagonistsWitgen(Lotus,since2004)Ebixa(Harvester,since2005)藥理治療分類：抗失智藥物，ATC碼：N06D需事前申請NeurologistandPsychiatrist才能處方唯一給付之適應症:AD一次核准6個月之處方因副作用太大而換藥不須重新申請第二次申請需再檢附MMSEorCDRAChEI

與Memantine

不能併用健保給付規範發布日期：095.05.11健保藥字第095001147號(自95年6月1日起施行)1.3.3.阿茲海默氏症治療藥品donepezil(如Aricept)，rivastigmine(如Exeloncapsules)(90/10/1)，galantaminehydrobromide(如Reminyl)(92/1/1)、memantine(如Witgen、Ebixa)(95/6/1)1.使用以下藥物，須經神經科或精神科醫師依NINDS-ADRDA或DSM或ICD標準診斷為阿茲海默氏症病患，並檢附「MMSE或CDR智能測驗結果」，規定如下： (1)donepezil(如Aricept)，rivastigmine(如Exeloncapsules)，galantaminehydrobromide(如Reminyl)： Ⅰ限輕度至中度之失智症(MMSE10~26分或CDR1級及2級)患者使用 Ⅱ使用前述三種藥品任一種後，三個月內，因副作用得換用本類另一種藥物，不需另外送審，惟仍應於病歷上記載換藥理由健保給付規範(1)健保給付規範(2)(2)Memantine(如Witgen、Ebixa)： Ⅰ限中度至中重度之失智症(10≦MMSE≦14分或CDR2級)患者使用 Ⅱ曾使用過donepezil,rivastigmine,galantamine其中任一種藥品之患者，假设不再適用上述其中任一藥物，且MMSE或CDR智能測驗達標準(10≦MMSE≦14分或CDR2級)，並經事前審查核准後得換用memantine。惟memantine不得與前項三種藥品併用。2.限神經科或精神科醫師使用，使用後每六個月需重新評估，追蹤MMSE或CDR智能測驗，如MMSE較起步治療時減少２分(不含)以上或CDR退步１級，則應停用。3.如有腦中風病史，臨床診斷為「血管性失智症」，或有嚴重心臟傳導阻斷(heartblock)之病患，不建議使用。4.需經事前審查核准後使用，第一次申請需檢附以下資料：(1)CT、MRI或哈金斯氏量表(HachinskkilschemicScale)三項其中之任一結果報告(2)CBC,VDRL,BUN,Creatinine,GOT,GPT,T4,TSH檢驗(3)病歷摘要(4)阿茲海默氏症癡呆診斷準則(5)MMSE或CDR智能測驗報告健保給付規範(3)健保局要求檢附以下資料：DSMIV(精神疾病診斷與統計手冊)MMSE(簡易智能狀態測驗)orCDR(臨床失智評分表)CT(電腦斷層)VDRL(神經梅毒)T3/T4(甲狀腺功能)CBC(假设有貧血則需B12/folicacid)EKG(心電圖)病歷影本申請健保Aricept®(DonepezilHCl5mg,10mg/tab愛憶欣膜衣錠)Exelon®(Rivastigminehydrogentartrate

1.5mg,3mg,4.5mg,6mg/cap憶思能膠囊)Reminyl®(GalantamineHBr4mg,8mg,12mg/tab利憶靈膜衣錠)Reminyl®

(GalantamineHBr

prolongedrelease8mg,16mg,24mg/cap利憶靈持續性藥效膠囊)

阿茲海默症的治療原則病患的大腦中發現，acetylcholine(ACh,乙醯膽鹼)含量都較正常人少…因此維持腦部乙醯膽鹼(ACh)的量就非常重要!Ref.(1)Alzheimer’sdisease:symptomaticdrugsunderdevelopment.1996:239-259;(2)J.PsychiatrRes.1975;12:189-198;(3)ArchFamMed.1999;8:347-353(4)BartusRTetal.Science.1982;217:408-414.;(5)GuanZZetal.JNeurochem.2000;74:237-243.;(6)WhitehousePJetal.Science.1982;215:1237-1239AcetylCoA+CholineMreceptorNreceptor正常乙醯膽鹼作用AChPresynapticnerveterminalPostsynaptic

nerveterminal

CATAcetylcholinesteraseCholine+

acetateAcetylcholine(ACh)AChEI

AChEI=acetylcholinesteraseinhibitorsFDAapprovedAnti-ADdrugsFDAapprovedAnti-ADdrugsAChEINicotinicModulationGalantamine(Reminyl®)Donepezil(Aricept®)Rivastigmine(Exelon®)

抑制膽鹼分解酶cholinesterases

-isthepresentfirst-linetreatmentofAD加成ofnicotinicAChreceptorsReminyl®potentiatenicotinicAChreceptorsthroughannoval

strategy:

Allostericpotentiation(異位性調控)Ref:AlexanderKurz,2003(Taiwan)阿茲海默症的治療策略NicotinicreceptorsinADNicotinicandmuscarinicantagonistsleadtoimpairmentofcognitivefunction(1)Nicotineimprovescognitivefunctioninhealthyvolunteers(2,3,4)Nicotineimprovesattention,learning,andmemoryinpatientswithAlzheimer‘sdisease(5)1Newhouseetal.,Neuropsychopharmacology10:93-107,19972Rustedetal.,Psychopharmacology119:405-413,19953Sahakian&Jones,in:Effectsofnicotineonbiologicalsystems.Birkhauser,Basel19914White&Levin,Psychopharmacology143:158-165,19995Parksetal.,NeuropsycholRev6:65-79,1996同類產品比較表(1)同類產品比較表(2)同類產品比較表(3)同類產品比較表(4)NMDAreceptor:///Witgen®(MemantineHCl10mg/tab威智)適用於治療中度至重度阿滋海默氏病之失智症。non-competitiveN-methyl-D-aspartate(NMDA)receptorantagonist藥物治療：效果？前期可能有輕微進步整體來說可以延緩退化最終無法改變疾病的進程雷根(1911~2004)行為及情緒的控制早期：記憶力衰退中期：記憶力很明顯變差，行為改變，幻聽妄想，在家吵鬧甚至打人，出門找不到路回家，開始不認得家人晚期：完全不認得家人，甚至連自己也不認得；行動越來越差，終於不能走路；營養變差，生病…行為及情緒的控制焦躁不安：鎮靜劑晚上睡不著：安眠藥心情不好：抗憂鬱劑有攻擊行為、妄想、幻覺：抗精神藥物支持療法網址：電話：02-3365-2826

照顧好自己足夠的休息時間尋求協助、處理壓力當病人的朋友協助病人放棄獨立的生活家庭平安裝置……無法繼續適應每日照顧工作時安養院的評估、選擇、費用社會福利身心障礙手冊戶籍所在地區公所社會課或鄉鎮市公所民政課申請重大傷病卡申請外勞失蹤老人協尋中心

指紋捺印對象：身心障礙者之家屬或監護人手續：至各市、縣(市)警察局申請。(分局刑事組或刑警隊)證件：

1.申請人印章

2.身心障礙者二吋照片二張

3.戶口名簿或殘障手冊

喘息服務照顧者約1/3會有憂鬱症的傾向機構式暫托服務居家喘息服務台中縣長期照顧管理中心04-25152888中華民國失智者照顧協會地址：台中市南屯區文心南三路126號電話：04-24731619傳真：04-24736200禁治