医保退费合同范例

医保退费合同范例第一篇范文：合同编号：__________

甲方（以下简称“甲方”）与乙方（以下简称“乙方”）本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就乙方因医疗费用发生退费事宜，经双方友好协商，达成如下协议：

一、合同背景

1.1乙方因患有疾病，在甲方的医疗机构进行治疗，产生医疗费用共计人民币__________元。

1.2乙方因特殊情况，需对部分医疗费用进行退费处理。

二、退费金额及方式

2.1乙方同意对医疗费用中的__________元进行退费。

2.2退费方式：甲方将按照国家相关政策及乙方提供的有效身份证明，以人民币__________元退还乙方。

2.3退费期限：自本合同签订之日起__________个工作日内完成退费。

三、双方责任与义务

3.1甲方责任与义务：

（1）在乙方提出退费申请后，甲方的财务部门应在规定期限内完成审核，并按照本合同约定的退费金额及方式退还乙方。

（2）甲方应对乙方提供的身份证明进行严格审查，确保退费的真实性。

3.2乙方责任与义务：

（1）乙方应在规定时间内向甲方提出退费申请，并提交真实有效的身份证明。

（2）乙方应配合甲方进行退费审核，如因乙方原因导致退费延迟，乙方自行承担相应责任。

四、争议解决

4.1双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

五、合同生效、变更与解除

5.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

5.2本合同在履行过程中如需变更或解除，双方应达成书面协议，经双方签字（或盖章）后生效。

六、附件

6.1乙方身份证明复印件

6.2乙方住院病历复印件

6.3乙方医疗费用清单复印件

6.4国家相关政策文件

特此证明。

甲方（盖章）：__________

乙方（盖章）：__________

代表人（签字）：__________

代表人（签字）：__________

签订日期：__________年__________月__________日

第二篇范文：第三方主体+甲方权益主导

合同编号：__________

甲方（以下简称“甲方”）、乙方（以下简称“乙方”）及丙方（以下简称“丙方”）本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就乙方因医疗费用发生退费事宜，以及丙方在退费过程中的职责和权利，经三方友好协商，达成如下协议：

一、合同背景

1.1乙方因患有疾病，在甲方的医疗机构进行治疗，产生医疗费用共计人民币__________元。

1.2乙方因特殊情况，需对部分医疗费用进行退费处理。

1.3丙方作为专业的退费服务提供商，同意为乙方提供退费服务。

二、退费金额及方式

2.1乙方同意对医疗费用中的__________元进行退费。

2.2退费方式：丙方将按照国家相关政策及乙方提供的有效身份证明，以人民币__________元退还乙方。

2.3退费期限：自本合同签订之日起__________个工作日内完成退费。

三、丙方责任与义务

3.1丙方应确保退费服务的真实性、合法性和准确性。

3.2丙方在收到乙方提供的退费申请及相关证明材料后，应及时进行审核，并在规定期限内完成退费操作。

3.3丙方应妥善保管乙方的个人信息和退费资料，不得泄露给任何第三方。

3.4丙方应承担因退费服务引起的所有法律责任。

四、甲方责任与义务

4.1甲方应提供真实的医疗费用清单，确保乙方退费金额的准确性。

4.2甲方应配合丙方进行退费审核，并提供必要的协助。

4.3甲方有权要求丙方提供退费服务的相关证明材料。

4.4甲方有权对丙方的退费服务进行监督，确保乙方权益不受侵害。

五、甲方权益与利益

5.1甲方有权要求丙方在退费过程中严格按照国家政策和合同约定执行。

5.2甲方有权要求丙方在退费完成后提供退费凭证和相关证明材料。

5.3甲方有权要求丙方在退费过程中对乙方个人信息进行保密。

5.4甲方有权要求丙方在退费过程中对乙方提供必要的帮助和指导。

六、乙方责任与义务

6.1乙方应在规定时间内向甲方提出退费申请，并提交真实有效的身份证明及医疗费用清单。

6.2乙方应配合甲方和丙方进行退费审核，如因乙方原因导致退费延迟，乙方自行承担相应责任。

6.3乙方应确保提供的信息真实、准确，如有虚假信息，乙方承担相应的法律责任。

七、违约责任

7.1若丙方未能在规定期限内完成退费，乙方有权要求丙方支付违约金，违约金为退费金额的__________%。

7.2若丙方泄露乙方个人信息，乙方有权要求丙方承担相应的法律责任，包括但不限于赔偿损失。

7.3若乙方提供虚假信息，导致退费出现错误，乙方应承担相应的法律责任。

八、合同解除

8.1如有任何一方违反本合同约定，另一方有权解除本合同，并要求违约方承担相应的违约责任。

九、争议解决

9.1双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

十、合同生效、变更与解除

10.1本合同自三方签字（或盖章）之日起生效。

10.2本合同在履行过程中如需变更或解除，三方应达成书面协议，经三方签字（或盖章）后生效。

十一、附件

11.1乙方身份证明复印件

11.2乙方住院病历复印件

11.3乙方医疗费用清单复印件

11.4国家相关政策文件

十二、总结

本合同旨在明确甲方、乙方和丙方在医保退费过程中的权利、义务和责任，确保乙方退费权益得到保障，同时维护甲方的合法权益。丙方的介入，不仅提高了退费效率，也降低了甲方的风险。甲方作为主导方，通过设定严格的条款和权利保障，确保自身利益不受侵害，同时也为乙方提供了便捷的退费服务。

甲方（盖章）：__________

乙方（盖章）：__________

丙方（盖章）：__________

代表人（签字）：__________

代表人（签字）：__________

代表人（签字）：__________

签订日期：__________年__________月__________日

第三篇范文：第三方主体+甲方权益主导

合同编号：__________

乙方（以下简称“乙方”）与甲方（以下简称“甲方”）及丁方（以下简称“丁方”）本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就乙方因教育服务费用发生退费事宜，以及丁方在退费过程中的职责和权利，经三方友好协商，达成如下协议：

一、合同背景

1.1乙方根据甲方提供的教育服务，支付了人民币__________元作为服务费用。

1.2乙方因个人原因或服务不满，需对部分教育服务费用进行退费处理。

1.3丁方作为专业的退费服务提供商，同意为乙方提供退费服务。

二、退费金额及方式

2.1乙方同意对教育服务费用中的__________元进行退费。

2.2退费方式：丁方将按照国家相关政策及乙方的退费申请，以人民币__________元退还乙方。

2.3退费期限：自本合同签订之日起__________个工作日内完成退费。

三、丁方责任与义务

3.1丁方应确保退费服务的真实性、合法性和准确性。

3.2丁方在收到乙方的退费申请及相关证明材料后，应及时进行审核，并在规定期限内完成退费操作。

3.3丁方应妥善保管乙方的个人信息和退费资料，不得泄露给任何第三方。

3.4丁方应承担因退费服务引起的所有法律责任。

四、乙方权益与利益

4.1乙方有权要求丁方在退费过程中严格遵守国家政策和合同约定。

4.2乙方有权要求丁方在退费完成后提供退费凭证和相关证明材料。

4.3乙方有权要求丁方在退费过程中对个人信息进行保密。

4.4乙方有权要求丁方在退费过程中提供必要的帮助和指导。

五、乙方责任与义务

5.1乙方应在规定时间内向丁方提出退费申请，并提交真实有效的退费理由及相关证明材料。

5.2乙方应配合丁方进行退费审核，如因乙方原因导致退费延迟，乙方自行承担相应责任。

5.3乙方应确保提供的信息真实、准确，如有虚假信息，乙方承担相应的法律责任。

六、甲方责任与义务

6.1甲方应提供详细的教育服务费用清单，确保乙方退费金额的准确性。

6.2甲方应配合丁方进行退费审核，并提供必要的协助。

6.3甲方有权要求丁方提供退费服务的相关证明材料。

6.4甲方有权对丁方的退费服务进行监督，确保乙方权益不受侵害。

七、甲方违约责任

7.1若甲方未能在规定期限内提供详细的教育服务费用清单，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金为涉及费用金额的__________%。

7.2若甲方在退费过程中未能配合丁方进行审核，导致退费延迟，甲方承担相应的责任。

八、合同解除

8.1如有任何一方违反本合同约定，另一方有权解除本合同，并要求违约方承担相应的违约责任。

九、争议解决

9.1双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

十、合同生效、变更与解除

10.1本合同自三方签字（或盖章）之日起生效。

10.2本合同在履行过程中如需变更或解除，三方应达成书面协议，经三方签字（或盖章）后生效。

十一、附件

11.1乙方身份证明复印件

11.2教育服务费用清单复印件

11.3乙方退