白细胞减少和粒细胞缺乏症

白细胞减少和粒细胞缺乏症汇报人：医学生文献学习白细胞减少和粒细胞缺乏症一、概念1.白细胞减少：成人外周血白细胞总数持续低于4.0×10⁹/L。2.中性粒细胞减少症：成人外周血中性粒细胞绝对计数低于2.0×10⁹/L；儿童≥10岁低于1.8×10⁹/L或＜10岁低于1.5×10⁹/L。3.粒细胞缺乏症：中性粒细胞绝对计数低于0.5×10⁹/L。白细胞减少和粒细胞缺乏症二、病因和发病机制1.中性粒细胞产生与代谢机制产生场所：骨髓是产生中性粒细胞的唯一场所，分为增殖池和成熟储存池。产生数量：成人每天约产生中性粒细胞1×10⁹/kg，约90%贮存于骨髓，约10%释放入外周血液。外周血分布：释放入外周血液的中性粒细胞，约一半进入循环血中（循环池），另一半黏附于小血管壁（边缘池），两者可自由交换，构成动态平衡。清除机制：中性粒细胞在血液循环中约6-7小时后进入组织或炎症部位，通过程序性细胞死亡及巨噬细胞的吞噬作用清除。白细胞减少和粒细胞缺乏症二、病因和发病机制2.中性粒细胞减少症病因和发病机制病因分类：分为先天性和获得性，获得性多见。发病机制分类：生成减少、破坏或消耗过多、分布异常。成人主要原因是生成减少和自身免疫性破坏，分布异常很少见。中性粒细胞减少症的病因及发病机制发病机制病因生成减少（1）骨髓损伤：电离辐射、化学毒物、细胞毒药物是最常见的继发性原因，可直接损伤或抑制造血干/祖细胞及早期分裂细胞；某些药物可引起剂量依赖性骨髓抑制或特异性免疫反应。

（2）骨髓浸润：骨髓造血组织被白血病、骨髓瘤及转移瘤细胞等浸润，可影响骨髓正常造血细胞增殖。

（3）成熟障碍：维生素B₁₂、叶酸缺乏，MDS，某些先天性中性粒细胞减少等，可引起早期粒细胞成熟障碍，骨髓增殖池细胞可正常或增多，而成熟储存池细胞减少，也称为无效造血。

（4）感染：见于病毒、细菌感染。其机制为中性粒细胞消耗增加和感染时负性造血调控因子增多等。

（5）先天性中性粒细胞减少，多伴有基因改变。破坏或消耗过多1.免疫性因素

（1）药物：是中性粒细胞减少症最常见的原因之一，可能与剂量无关，往往停药后可恢复。

（2）自身免疫性因素：见于自身免疫病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。

2.非免疫性因素

（1）消耗增多：重症感染时，中性粒细胞在血液或炎症部位消耗增多。

（2）脾功能亢进：大量中性粒细胞在脾内滞留、破坏增多。分布异常（1）粒细胞转移至边缘池：中性粒细胞转移至边缘池，导致循环池的粒细胞相对减少。见于先天性假性粒细胞减少、严重的细菌感染、营养不良等。

（2）粒细胞滞留于肺血管内：如血液透析开始后2～15分钟，粒细胞暂时性减少。可导致白细胞减少的常用药物药物类别具体药物细胞毒抗肿瘤药物烷化剂、抗代谢药等解热镇痛抗炎药氨基比林、布洛芬等抗生素氯霉素、青霉素、磺胺类药物等抗结核药异烟肼、利福平等抗疟药氯喹、伯氨喹等抗甲状腺药甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑等降血糖药甲苯磺丁脲等抗惊厥/癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥等降压药卡托普利等免疫调节药硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等抗精神病药氯丙嗪等白细胞减少和粒细胞缺乏症三、临床表现1.临床表现常随中性粒细胞减少程度及原发病而异。2.按减少程度分类轻度（＞1.0×10⁹/L）：感染机会较少，无特殊症状。中度（0.5～1.0×10⁹/L）：易发生感染。重度（＜0.5×10⁹/L）：若持续时间较长，可发生严重感染，出现寒战、高热等症状。白细胞减少和粒细胞缺乏症三、临床表现3.常见感染部位主要感染部位：呼吸道、消化道及尿道。严重并发症：败血症、感染性休克。4.特殊表现（粒细胞严重缺乏时）感染部位无法形成有效炎症反应，可能无脓液或仅有少量脓液。典型示例：肺部感染时，X线检查可能无炎症浸润阴影。白细胞减少和粒细胞缺乏症四、实验室检查1.常常规检查血常规检查：发现白细胞减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞百分比增加。骨髓象检查：因粒细胞减少原因不同，骨髓象表现各异。白细胞减少和粒细胞缺乏症四、实验室检查2.特殊检查中性粒细胞特异性抗体测定：用于判断是否存在抗粒细胞自身抗体。肾上腺素试验：促使边缘池中性粒细胞进入循环池，以鉴别假性粒细胞减少。氢化可的松试验：用于测定骨髓粒细胞储备功能。二代测序检测：对于自幼发病、反复感染或有家族史，怀疑有先天性中性粒细胞减少或先天性骨髓衰竭性疾病的患者，可行该项检测。白细胞减少和粒细胞缺乏症五、诊断与鉴别诊断（一）诊断根据血常规检查结果可作出白细胞减少、中性粒细胞减少症或粒细胞缺乏症的诊断。需排除影响因素：检查方法上的误差。正常生理因素，如运动、妊娠、季节等。年龄和种族因素。采血部位因素。必要时复查：包括外周血细胞形态分析等。白细胞减少和粒细胞缺乏症五、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断1.了解相关病史：有无药物、化学物质、放射线的接触史或放化疗史。有无感染性疾病、自身免疫病、肿瘤性疾病病史等。2.关注发病特征：发病的年龄。中性粒细胞减少的程度。发作的速度。持续时间及是否有周期性。是否有基础疾病及家族史等。注意特殊情况：若有脾大，注意脾功能亢进的可能。白细胞减少和粒细胞缺乏症六、治疗1.病因治疗对于可疑的药物或其他致病因素，必须立即停止接触。继发性减少者需要积极治疗原发病，当病情得到缓解或控制后，粒细胞通常可恢复正常。白细胞减少和粒细胞缺乏症六、治疗2.感染防治（1）轻度减少者：一般不需要药物治疗。（2）中度减少者感染风险有所增加，应注重预防。减少出入公共场所，保持个人和环境卫生，去除慢性感染灶。不主张预防性应用抗生素。白细胞减少和粒细胞缺乏症六、治疗2.感染防治（3）粒细胞缺乏症者极易发生严重感染，应采取无菌隔离措施。患者出现发热时，应进行病原学检查，以明确感染类型和部位。立即经验性应用广谱抗生素治疗，待获取病原和药敏结果后再调整用药。同时要注意二重感染（特别是真菌感染）的防治。白细胞减少和粒细胞缺乏症六、治疗3.促进粒细胞生成重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）和重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）可促进中性粒细胞增殖和释放，还能增强其吞噬、杀菌及趋化功能。rhG-CSF一般剂量为2～10μg/（kg・d），常见副作用包括发热，肌肉、骨骼酸痛，皮疹等。依据中性粒细胞减少症的病因不同，rhG-CSF应用的指征和剂量也有所不同。白细胞减少和粒细胞缺乏症六、治疗4.免疫抑制剂自身免疫性粒细胞减少症和免疫机制所致的粒细胞缺乏症，可用糖皮质激素、环孢素等免疫抑制剂治疗。白细胞减少和粒细胞缺乏症六、治疗5.造血干细胞移植是先天性粒细胞缺乏症、骨髓衰竭等疾病的可治愈性治疗方法。白细胞减少和粒细胞缺乏症七、预后1.预后影响因素（1）中性粒细胞减少程度轻度减少（＞1.0×10⁹/L）预后较好，重度减少（＜0.5×10⁹/L）易发生严重感染。（2）持续时间与进展速度短期减少较易恢复，长期或进行性减少预后较差。（3）病因药物或感染引起的可逆性减少预后较好，骨髓衰竭或恶性肿瘤相关者预后较差。（4）治疗措施及时停用致病因素、合理使用抗生素及粒细胞刺激因子可改善预后。白细胞减少和粒细胞缺乏症七、预后2.不同程度预后特点（1）轻、中度减少感染风险较低，若不进展，多数患者预后良好。（2）重度减少（粒细胞缺乏症）病死率曾较高，广谱抗生素应用后有所下降（约10%～20%）。预后关键：及时识别并控制感染（如真菌、革兰阴性菌），快速纠正粒细胞缺乏。白细胞减少和粒细胞缺乏症七、预后3.关键预后决定因素（1）病因去除立即停用可疑药物（如化疗药、氯霉素）。治疗原发病（如自身免疫病、肿瘤）。（2）感染防控无菌隔离、早期经验性抗生素治疗。警惕真菌感染（如曲霉），必要时联用抗真菌药物。（3）支持治疗r