老年糖尿病患者血红蛋白A1c稳定性与死亡率和糖尿病并发症的关系

AssociationofhemoglobinA1cstabilitywithmortalityanddiabetescomplicationsinolderadultswithdiabetes老年糖尿病患者血红蛋白A1c稳定性与死亡率和糖尿病并发症的关系BMJOpenDiabetesResearch&Care2025-03-15文献发表信息发表类型：ObservationalStudy、JournalArticle、ResearchSupport,N.I.H.,Extramural、ResearchSupport,U.S.Gov't,Non-P.H.S.期刊：BMJOpenDiabetesResearch&Care发表日期：6-4-2023关键词：高血糖、糖尿病并发症、糖化血红蛋白A、死亡率作者：PaulRConlin、PaulRConlin、LibinZhang、DonglinLi、RichardENelson、..、DavidCMohr作者单位：1.MedicalService(111),VABostonHealthCareSystemWestRoxburyCampus,WestRoxbury,Massachusetts,USA2.HarvardMedicalSchool,Boston,MA,USA3.VACenterforHealthcareOrganizationandImplementationResearchBostonCampus,Boston,Massachusetts,USA文献重点信息摘取目前尚不清楚A1c在特定目标范围内随时间的稳定性是否也会影响不良结果。作者根据基线A1c水平在患者特异性目标范围内的时间百分比生成了四个不同的类别：≥60%的范围内时间（TIR），≥60%的低于范围时间（TBR），≤60%的高于范围时间（TAR），以及所有时间都<60%的混合组。与≥60%A1cTIR相比，≥60%TBR、≥60%TAR和混合组的死亡率分别增加，HRs分别为1.12（95%CI1.11至1.14）、1.10（95%CI1.08至1.12）和1.06（95%CI1.09至1.07）。在患有糖尿病的老年人中，死亡率和大血管并发症与高于和低于个体化A1c目标范围的时间增加有关。较高的A1cTIR可以识别不良后果风险较低的患者。主要背景在2型糖尿病中，将A1c控制在<7.0%可以降低微血管并发症的风险，但不会影响心血管疾病（CVD）或死亡率，平均A1c与死亡率之间存在非线性关联。许多治疗老年糖尿病的指南建议根据预期寿命、合并症和并发症调整A1c目标。A1cTIR代表3年内A1c水平在指南指导的目标范围内的时间百分比。作者表明，较高的A1cTIR与较低的死亡率和大血管和微血管并发症风险相关，与A1c均值和SD无关。作者根据A1c水平大多在患者特异性目标范围内、高于或低于其目标范围，评估了老年糖尿病患者的死亡风险以及大血管和微血管并发症的风险。主要背景—相关文献参考(PMID:29059687)标题：2017年美国退伍军人事务部/美国国防部临床实践指南概要：2型糖尿病的管理。期刊：Annalsofinternalmedicine(影响因子：39.2)发表日期：2017-11-07第一单位：FromVABostonHealthcareSystem,WestRoxbury,Massachusetts;SanAntonioMilitaryMedicalCenter,FortSamHouston,Texas;LouisStokesClevelandVAMedicalCenter,Cleveland,Ohio;VHANationalCenterforHealthPromotionandDiseasePrevention,Durham,NorthCarolina;SanDiegoInternalMedicine,SanDiego,California;andVeteransAffairsCentralOffice,OfficeofSpecialtyCareServices,Washington,DC.KeyMessages：弗吉尼亚州/国防部循证实践工作组召集了弗吉尼亚州/国防部联合指南制定工作，其中包括一个由执业临床医生利益相关者组成的多学科小组，并符合医学研究所关于可信临床实践指南的原则。指导小组与ECRI研究所合作制定了关键问题，该研究所系统地搜索和评估了截至2016年6月的文献，开发了一种算法，并使用GRADE（建议评级评估、开发和评估）系统对建议进行评级。本大纲总结了该指南在7个方面的主要特点：以患者为中心的护理和共享决策、血糖生物标志物、血红蛋白A1c目标范围、个体化治疗计划、门诊药理学治疗、危重患者的血糖目标以及住院患者的治疗。主要背景—相关文献参考(PMID:19092145)标题：2型糖尿病退伍军人的血糖控制和血管并发症。期刊：TheNewEnglandjournalofmedicine(影响因子：158.5)发表日期：2009-01-08第一单位：PhoenixVeteransAffairsHealthCareCenter,Phoenix,AZ85012,USA.william.duckworth@KeyMessages：强化血糖控制对长期2型糖尿病患者心血管事件的影响尚不清楚。除了蛋白尿的进展（P=0.01），对控制不良的2型糖尿病患者强化血糖控制对主要心血管事件、死亡或微血管并发症的发生率没有显著影响（P=0.01）[补充]。主要方法作者从2004年到2016年对患有糖尿病的退伍军人进行了一项回顾性观察性队列研究，并在3年的基线期间进行了至少四次A1c检测。作者根据基线A1c水平在患者特异性目标范围内的时间百分比生成了四个不同的类别：≥60%的范围内时间（TIR），≥60%的低于范围时间（TBR），≤60%的高于范围时间（TAR），以及所有时间都<60%的混合组。作者评估了这些类别与死亡率、大血管和微血管并发症的关系。研究结果章节≥60%A1cTBR和不良后果≥60%A1cTAR和不良结局A1cTIR、TBR和TAR混合组和不良结局附加分析结果研究样本包括397634名患者，他们的平均年龄为76.9岁（标准差5.7），主要是白人（86%）和男性（99%）（表1）。人口统计学、临床参数、DCSI类别和主要合并症的描述性统计（表1）在每个患者水平的四个A1c类别中都有统计学上的显著差异（p<0.001）。Table1：研究人群的基线特征（N=397634）(1)Allparticipants(N=397634)Timeinrange≥60%(n=76760)Timebelowrange≥60%(n=197 810)Timeaboverange≥60%(n=47 448)Mixedgroup(n=75616)DemographicsAgeatendofbaseline(years)76.9(5.7)75.1(4.7)78.6(6.0)74.3(4.4)76.0(5.2)Sex,n(%)Male392643(98.7)75718(98.6)195267(98.7)46889(98.8)74769(98.9)Female4991(1.3)1042(1.4)2543(1.3)559(1.2)847(1.1)Race/ethnicity,n(%)Asian1422(0.4)300(0.4)715(0.4)163(0.3)244(0.3)Black42476(10.7)7677(10.0)18844(9.6)7,006(14.8)8949(11.8)Hispanic6119(1.5)872(1.1)2415(1.2)1325(2.8)1507(2.0)结果研究样本包括397634名患者，他们的平均年龄为76.9岁（标准差5.7），主要是白人（86%）和男性（99%）（表1）。人口统计学、临床参数、DCSI类别和主要合并症的描述性统计（表1）在每个患者水平的四个A1c类别中都有统计学上的显著差异（p<0.001）。Table1：研究人群的基线特征（N=397634）(2)Allparticipants(N=397634)Timeinrange≥60%(n=76760)Timebelowrange≥60%(n=197 810)Timeaboverange≥60%(n=47 448)Mixedgroup(n=75616)Other4416(1.1)963(1.3)1784(0.9)778(1.7)891(1.2)White343201(86.3)66948(87.2)174052(88.0)38176(80.5)64025(84.7)Clinicalparameters*BaselineA1c(%)7.0(1.0)7.0(0.7)6.4(0.5)8.6(1.1)7.5(0.7)NumberofA1ctests,median(IQR)6(5–7)6(5–7)6(6–7)7(5–9)6(5–8)Bodymassindex(kg/m2)30.2(5.2)30.5(5.0)29.8(5.2)30.7(5.3)30.8(5.4)DiabetesComplicationsSeverityIndex(highestbaselinescore),n(%)028762(7.2)13195(17.2)4843(2.5)6473(13.7)4251(5.7)1–2102031(25.7)30740(40.1)33330(16.9)18990(40.0)18971(25.1)结果研究样本包括397634名患者，他们的平均年龄为76.9岁（标准差5.7），主要是白人（86%）和男性（99%）（表1）。人口统计学、临床参数、DCSI类别和主要合并症的描述性统计（表1）在每个患者水平的四个A1c类别中都有统计学上的显著差异（p<0.001）。Table1：研究人群的基线特征（N=397634）(3)Allparticipants(N=397634)Timeinrange≥60%(n=76760)Timebelowrange≥60%(n=197 810)Timeaboverange≥60%(n=47 448)Mixedgroup(n=75616)3–5161987(40.7)22731(29.6)93838(46.9)14490(30.5)31928(42.2)6–886636(21.8)8311(10.8)55847(28.2)5979(12.6)16499(21.8)≥918218(4.6)1783(2.3)10952(5.5)1516(3.2)3967(5.3)Cardiovascularcomorbidities,n(%)†Cardiovascular274554(70.0)39466(51.41)158849(80.3)23784(50.1)52455(69.4)Cerebrovascular120400(30.3)13450(17.5)76962(38.9)8143(17.2)21845(28.9)Congestiveheartfailure119723(30.1)12742(16.6)74873(37.8)8697(18.3)23411(31.0)Hypertension381357(4.1)72051(93.9)191819(97.0)44278(94.3)72759(96.2)Medications,n(%)‡结果研究样本包括397634名患者，他们的平均年龄为76.9岁（标准差5.7），主要是白人（86%）和男性（99%）（表1）。人口统计学、临床参数、DCSI类别和主要合并症的描述性统计（表1）在每个患者水平的四个A1c类别中都有统计学上的显著差异（p<0.001）。Table1：研究人群的基线特征（N=397634）(4)Allparticipants(N=397634)Timeinrange≥60%(n=76760)Timebelowrange≥60%(n=197 810)Timeaboverange≥60%(n=47 448)Mixedgroup(n=75616)Sulfonylureas213116(53.6)37284(48.6%)94946(48.0%)32049(67.6)48837(64.6)Metformin196329(49.4)43891(57.2)76536(38.7)32220(67.9)43682(57.8)Insulin97183(24.4)15272(19.9)33025(16.7)21776(45.9)27110(35.9)Thiazolidinediones63084(15.9)11008(14.3)23247(11.8)12241(25.8)16588(21.9)Alpha-glucosidaseinhibitors7672(1.9)1380(1.8)2286(1.2)1775(3.7)2231(3.0)Other6370(1.6)1162(1.5)2588(1.3)1123(2.4)1497(2.0)Adherencetodiabetesmedications,n(%)Proportionofdayscovered≥80%226599(57.0)46182(60.2)99521(50.3)31245(65.9)49651(65.6)≥60%A1cTBR和不良后果与≥60%的A1cTIR相比，较高的A1cTBR与死亡率（HR1.12，95%CI1.10至1.13）和大血管并发症（HR1.04，95%CI1.01至1.06）的风险增加有关（表2）。与≥60%的A1cTIR相比，较高的A1cTAR与死亡率（HR1.10，95%CI1.08至1.12）、大血管（HR1.06，95%CI1.03至1.09）和微血管并发症（HR1.11，95%CI1.08至1.14）的风险增加有关（表2）。Table2：调整后的心率（95%置信区间）预测A1c时间高于或低于范围类别≥60%的死亡率和糖尿病并发症事件≥60%Timebelowrange*≥60%Timeaboverange*Mixedgroup*Mortality(n=397634)1.12(1.11to1.14)1.10(1.08to1.12)1.06(1.04to1.07)MacrovascularComposite(n=89625)1.04(1.01to1.06)1.06(1.03to1.09)1.02(0.99to1.04)Cardiovascular(n=122135)1.06(1.03to1.08)1.08(1.06to1.11)1.03(1.01to1.05)Cerebrovascular(n=277234)1.03(1.01to1.05)1.09(1.07to1.12)1.04(1.02to1.07)Peripheralvascular(n=228583)1.12(1.09to1.03)1.12(1.09to1.15)1.03(1.01to1.06)MicrovascularComposite(n=74016)0.97(0.95to1.00)1.11(1.08to1.14)1.00(0.97to1.03)Retinopathy(n=235580)0.92(0.90to0.94)1.21(1.18to1.25)1.02(1.00to1.05)Neuropathy(n=222274)0.95(0.93to0.97)1.09(1.06to1.11)1.01(0.99to1.03)Nephropathy(n=168616)1.00(0.98to1.02)1.11(1.08to1.13)1.11(1.08to1.13)附加分析与≥60%的阈值相比，每种结果的风险都更大（表3）。Table3：调整后的HR（95%CI）预测A1c时间高于或低于范围类别≥80%的死亡率和糖尿病并发症Timebelowrange≥80%*Timeaboverange≥80%*Mixedgroup*Mortality(n=397634)1.20(1.17to1.22)1.18(1.15to1.21)1.18(1.15to1.21)Macrovascularcomplications(n=89625)1.08(1.05to1.11)1.10(1.06to1.13)1.04(1.01to1.16)Cardiovascular(n=122135)1.08(1.05to1.11)1.10(1.05to1.13)1.02(1.00to1.15)Cerebrovascular(n=277234)1.06(1.03to1.09)1.14(1.10to1.18)1.06(1.03to1.08)Peripheralvascular(n=228583)1.07(1.04to1.10)1.20(1.16to1.25)1.08(1.05to1.11)Microvascularcomplications(n=74016)1.00(0.97to1.03)1.14(1.10to1.18)1.02(1.00to1.05)Retinopathy(n=235580)0.93(0.90to0.96)1.29(1.24to1.34)1.03(1.01to1.06)Neuropathy(n=222274)0.97(0.95to0.99)1.16(1.13to1.20)1.05(1.03to1.07)Nephropathy(n=168616)1.03(1.00to1.05)1.13(1.10to1.17)1.03(1.01to1.06)本文献摘要介绍：老年人的血红蛋白A1c（A1c）治疗目标应个性化，以平衡风险和收益。目前尚不清楚A1c在特定目标范围内随时间的稳定性是否也会影响不良结果。研究设计与方法：我们从2004年到2016年对患有糖尿病的退伍军人进行了一项回顾性观察性队列研究，并在3年的基线期间进行了至少四次A1c检测。我们根据基线A1c水平在患者特异性目标范围内的时间百分比生成了四个不同的类别：≥60%的范围内时间（TIR），≥60%的低于范围时间（TBR），≤60%的高于范围时间（TAR），以及所有时间都<60%的混合组。我们评估了这些类别与死亡率、大血管和微血管并发症的关系。结果：我们研究了397634名患者（平均年龄76.9岁，标准差5.7），平均随访5.5年。与≥60%A1cTIR相比，≥60%TBR、≥60%TAR和混合组的死亡率分别增加，HRs分别为1.12（95%CI1.11至1.14）、1.10（95%CI1.08至1.12）和1.06（95%CI1.09至1.07）。TBR≥60%和TAR≥60%时，大血管并发症增加，估计值分别为1.04（95%CI1.01至1.06）和1.06（95%CI1.03至1.09）。TBR≥60%时，微血管并发症发生率较低（HR0.97，95%CI0.95至1.00），TAR≥60%时微血管并发症率较高（HR1.11，95%CI1.08至1.14）。结果