静脉β受体阻滞剂在心血管急症中应用

静脉β受体阻滞剂

在心血管急症中的应用β受体阻滞剂治疗心血管疾病的

作用机制防止儿茶酚胺的心脏毒性作用抗心肌缺血作用改善心脏功能和左室结构抗肾素血管紧张素系统（ＲＡＳ）的不良作用抗高血压作用抗血小板聚集作用降低心肌氧化及应激作用

-阻滞剂在心血管事件链的每个阶段

都能发挥有效的治疗作用危险因素动脉粥样硬化和LVH心梗心肌重塑左室扩张CHF心脏疾病终末期死亡MAPHYUKPDSISIS1BHATect.CAPRICONMERIT-HFCIBISCOPERNICUS

阻滞剂在高血压、冠心病、心力衰竭(HF）、心律失常等领域中已成为最广泛应用的心血管病药物之一静脉β-受体阻滞剂的应用超短效

阻滞剂艾司洛尔的作用特点静脉

阻滞剂在心律失常急性期的应用药物受体选择性代谢β1/2剂量说明普奈洛尔

1

、

2肝3-6h0.5-1mg滴定对室上性心动过速有效，COPD患者耐受性差，常规不用于危急治疗拉贝洛尔

1、1

1、

肝4-6h0.5-2mg/kg对外周血管疾病和术后是较好抗高血压药物美托洛尔

1

肝3-4h1-2mg滴定常用于急性MI治疗艾司洛尔

1

红细胞9min0.5-1mg/kg用于危急时紧急控制心率及/或血压，对轻、中度COPD或CHF存在时是较好的药物《国外医药》1997/18（5）/278—83静脉β-受体阻滞剂药理特性比较静脉β-受体阻滞剂比较短半衰期长半衰期作用时间短（有利也有弊）作用持时长（有利也有弊）清除快清除慢方便调节不方便调节可纠正的诱发因素需要较长时间控制的因素或基础病初始“探针”相对稳定时应用不良反应相似体内过程为一种超短效、高选择性ß1受体阻滞剂受红细胞脂酶作用，使其迅速被代谢分布半衰期2分钟，消除半衰期9分钟88%以酸性代谢物的形式由尿排出，原形占2%AmericanHeatJournal1986-112:498艾司洛尔药理作用起效快：静注后1分钟开始起效超短效： --终止滴注后10分钟，受体阻滞作用恢复50% --20分钟作用消失 --30分钟血流动力学效应恢复正常高选择性： --40-100倍高剂量时，

2受体抑制 --治疗剂量，轻至中度COPD不引起气道阻力或痉挛↑作用：减缓心率,降低收缩压,降低心肌耗氧量，降低左、

右心室射血分数和静息时心排血量

AmericanHeatJournal1986-112:498艾司洛尔用药方法：负荷量+维持量 --负荷量+维持量：5分钟达稳态血浓度 --只给负荷量：作用不能持续 --只给维持量：延长起效时间（30分达稳态血浓度）用药剂量： --负荷量：0.5mg/kg --维持量0.05～0.3mg/kg/min，若无效，4分钟

后追加维持量剂量

AmericanHeatJournal1986-112:498

2009年3月----ß阻滞剂在心血管疾病应用专家共识（中华医学会心血管病学分会）艾司洛尔静脉β-受体阻滞剂的应用超短效

阻滞剂艾司洛尔的作用特点静脉

阻滞剂在心律失常急性期的应用(+)(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激动剂儿茶酚胺蛋白激酶A受体激动后对离子通道的有害作用受体被激动后与G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进cAMP

生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A磷酸化K+外流↑Na+内流↑Ca++内流↑交感神经兴奋与心律失常交感神经兴奋与心律失常交感神经兴奋后，通过对离子通道的作用可引起：４相自动化除极速率加快，促使各种异常自律机制（包括触发活动）的形成，心室／心房肌的自律性增强不应期缩短、传导性改变等使折返性心律失常容易发生室颤阈值降低β受体阻滞剂的抗心律失常作用PCI心肌缺血

CABGMI交感活性↑BBs

溶栓心肌病基质诱因RAS活性↑ACEIACEIHF低K+ARBARBEF↓Aldos

β受体阻滞剂（BBs）

电生理他汀类I，III类AAD，胺碘酮，BBsVT/VFICD

可见AAD、ICD只是消极地中止VT/VF发作

β阻滞剂对症又对因治疗：

改善心律失常基质，消除诱发因素，控制心律失常β受体阻滞剂在

室上性心律失常中的应用2014AHA/ACC/HRS房颤指南

心室率控制JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房颤指南

心衰室率控制JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房颤指南急性期静脉用药慢性期口服用药血流动力学稳定的房颤应以控制心室率为主。急性发作期心室率控制的靶目标为80-100次/分。不伴心衰、低血压或预激综合征的患者可选静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米。合并左心室功能不全、低血压者可选胺碘酮或洋地黄合并急性冠脉综合征的房颤患者，首选β阻滞剂或静脉胺碘酮，也可选非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄。

《心律失常紧急处理专家共识2013》

中华心血管病杂志2013,41（5）：363-3762014美国房颤管理治疗指南2014ESC/EACTS关于心肌血管重建术的临床指南Circulation.2015

Sep23.pii:10.1161/CIR.0000000000000311.2015ACC/AHA/HRSGuidelinefortheManagementofAdultPatientsWithSupraventricularTachycardia2015ACC/AHA/HRSGuidelinefortheManagementofAdultPatientsWithSuprventricularTachycardiaCirculation.2015

Sep23.pii:10.1161/CIR.0000000000000311.β受体阻滞剂

在室性心律失常中的应用EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014非持续性室速推荐意见推荐级别证据级别（1）有明显的结构性心脏病和非持续性室性心律失常的患者（特别是伴有无法解释的症状，如晕厥、近晕厥、持续心悸），应考虑做性电生理学（EPS）检查IIaC（2）心肌梗死幸存患者或左心室收缩功能下降的患者合并非持续性室性心律失常，若无禁忌，推荐β受体阻滞剂。ⅠA（3）症状性非持续性室性心律失常可考虑β受体阻滞剂治疗性试验IIbC（4）无明显的结构性心脏病的症状性非持续性室性心律失常的适宜患者，可考虑非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为β受体阻滞剂的替代药物IIbCEHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014非持续性室性心律失常推荐意见推荐级别证据级别(5）对于给予足量的β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍有症状性非持续性室性心律失常的患者，应考虑给予一种抗心律失常药物以改善心律失常的症状（胺碘酮、氟卡尼、美心律、普罗帕酮、索他洛尔)IIbCA-以下情况不推荐使用普罗帕酮和氟卡尼：伴左心室功能下降（除非由心室异位搏动本身引起），心肌缺血和心肌瘢痕的室性早搏IIIAB-索他洛尔：除有慢性肾脏疾病（CKD)的患者慎用以及基线时/治疗时QT间期过度延长（0.50)的患者禁用外，其他情况推荐使用。IBC-胺碘酮:在心衰患者胺碘酮致心律失常的风险较其他抗心律失常药物低；除非植入功能除颤器的情况，胺碘酮优于其他膜活性心律失常药物IIbC（6）对于伴明显症状或左心室功能下降且无其他明确病因的患者，导管消融治疗可能对于非持续性室性心律失常频繁发作（例如;PVC>10000/24小时）的症状或左心室功能下降有改善。IIbB(7)对于心衰患者,除了心衰的最佳药物治疗，胺碘酮、索他洛尔和/或其他β受体阻滞剂作为置入除颤器患者的辅助治疗可能减少电击的次数，也可以抑制不适合的ICD治疗的非持续性室性心动过速的症状IIbBEHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014持续单形性室速诊疗流程EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014VT/VF电风暴的管理收入监护室设备重新程控纠正潜在的缺血、电解质紊乱、致心律失常药物等ICβ受体阻滞剂和抗心律失常药（胺腆酮、利多卡因）IIaC镇静、插管、深度麻醉IIbC机械血液动力学支持（IABP、LVAD、心脏移植）IIaC神经控制（胸椎硬膜外麻醉、心脏交感神经支配）IIbC导管消融（任何时间都可行，最好在48小时内）IIaCEHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014β－受体阻滞剂与胺碘酮在电风暴中的应用

KoonlaweeNademanee,TreatingElectricalStormSympatheticBlockadeVersusAdvancedCardiacLifeSupport–GuidedTherapyCirculation.2000;102:742-747β－阻滞剂与胺碘酮在电风暴中的应用KoonlaweeNademanee,TreatingElectricalStormSympatheticBlockadeVersusAdvancedCardiacLifeSupport–GuidedTherapyCirculation.2000;102:742-747β－受体阻滞剂与胺碘酮在电风暴中的应用KoonlaweeNademanee,TreatingElectricalStormSympatheticBlockadeVersusAdvancedCardiacLifeSupport–GuidedTherapyCirculation.2000;102:742-747β受体阻滞剂的抗交感风暴作用交感神经激活，高度兴奋、甚至交感风暴时，抗心律失常药物的作用可能被完全或部分逆转抗交感风暴作用：

部分是β受体阻滞剂本身的药理作用

部分是β受体阻滞剂降低交感神经兴奋性水平后，抗心律失常药物被逆转的作用得到 恢复并再次起效

病例男性，35岁，冠心病，陈旧性前壁心梗，高血压，CABG术后，术后早期行ECMO辅助循环。术后即出现多形短阵室速，应用静脉可达龙过程中出现持续多形室速伴阿斯发作。需反复电击除颤。非发作期，HR90-100次/分，BP90-100/70-60mmHg。血钾>4.5mmol/L。心电图未见明确急性缺血。室速反复发作（最高除颤97次/24h)诊断：多形性室速？尖端扭转室速？如何处理？病例病例病例的发作特点发作前后没有QT延长没有短——长——短特征发作前心率偏快往往是一个早搏后直接诱发多形性室速

诊断：多形性室速电风暴病例

电风暴的综合防治

静脉β受体阻滞剂： -围心脏手术期的电风暴有明确