危重症小组课件

危重病人的预见性护理

预见性护理相关定义

指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。预见性护理对护理人员的要求

提供一种前瞻性的、主动的护理服务需要护理人员有专业的、全面的评估技术具有综合判断和分析能力预见性护理对护士的要求家属的沟通与护理：让家属及时了解疾病进展与预后，充分告知病人及家属各种操作和检查等均存在已知或未知的风险，并可能出现各种意外，让患者及家属主动接受风险，承担风险，并客观尊重患者及家属选择，减少纠纷的发生注重个案与经验的积累

一二

三

四从护理查房中培训发现、分析及解决问题能力从护理文书中提高病情观察和规范记录能力从抢救过程中训练应急能力从健康指导中培训交流沟通能力预见性思维能力的培养如何做好危重病人预见性护理遵循的原则护理程序——评估诊断计划实施评价一切皆有标识消毒隔离与无菌操作做好评估与观察

如何做好危重病人预见性护理常见护理并发症的预见性护理危重病人常见护理并发症压疮坠床化学药物渗漏冻伤、烫伤角膜干燥溃疡关节畸形、肌肉萎缩、足下垂非计划性拔管常见护理并发症的预见性护理坠床的预见性护理烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供约束前履行告知程序根据医嘱适当使用镇静剂，镇静评分维持2~3级床旁严密监护床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤，加床栏。常见护理并发症的预见性护理坠床的预见性护理镇静评分标准（Ramsay评分）1级清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级清醒：患者合作、定向力良好或安静3级清醒：患者仅对命令有反应4级睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映充分镇静：Ramsay评分2、3级诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级常见护理并发症的预见性护理压疮的预见性护理加强危险因素评估(压疮评估）翻身时严禁拖、拉、拽等动作使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥。保持皮肤的清洁，患服随脏随换重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况必要时给予美皮康覆盖骨突处大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥加强营养常见护理并发症的预见性护理化学药物渗漏的预见性护理选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉常见护理并发症的预见性护理角膜干燥、溃疡的预见性护理加强眼部的清洁昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼防止异物入眼常见护理并发症的预见性护理关节畸形、肌肉萎缩、足下垂预见性护理保持肢体的功能位清醒患者在病情允许情况下指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼双足底放置软枕等常见护理并发症的预见性护理非计划性拔管的预见性护理妥善固定，标识清楚，班班交接风险评估，床旁监护保护性约束烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管心理护理，健康教育舒适护理导管相关尿路感染的预见性护理中心静脉导管感染的预见性护理遵循正确的插管流程，提供最大的无菌屏障选择合适的插管部位，严格无菌操作严格手卫生、标准预防充分的皮肤消毒严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性按需更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材避免为预防感染而频繁更换导管严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性插管和维护人员加强培训严格遵循无菌技术保持管路通畅及密闭手卫生、标准预防避免为预防感染而频繁更换导管呼吸机相关性肺炎的预见性护理

无禁忌症者床头抬高30-45度每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机手卫生，标准预防定期口腔护理呼吸机管路定期更换，有污染随时换加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除冷凝水要及时倾倒，防止反流吸痰时严格无菌操作三种导管相关感染的预见性护理小结

预见性思维的应用、发展，