重度颅脑损伤相关病例讨论课件

危重病历讨论重度颅脑损伤护理脑胸外科

主要内容相关解剖知识病情介绍查看病人护理诊断及护理措施中医辨证及护理疑难问题讨论123456查看病人

目前患者神志昏迷，呼之不应。对疼痛等刺激无反应。面色萎黄，呼吸急促，舌质淡，苔黄腻，脉弦。口唇，鼻周皮肤破损处已结痂，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔4mm，对光反射均迟钝。气管切开通畅，痰液较多。留置胃管，尿管均通畅。

Ｔ37.5~38.8ºＣ

Ｐ60~97次/分

Ｒ19~24次/分

ＢＰ100~130/60~90mmHgSPO295%~98%

诊断：１、特重度颅脑外伤

（1）双侧额颞顶部脑挫裂伤硬膜下血肿并脑疝形成

（2）外伤性蛛网膜下腔出血

（3）继发性脑干损伤。（4）右侧额颞顶部脑挫裂伤内血肿并脑疝形成

2、双侧肺部创伤性湿肺

相关解剖知识病例讨论——护理诊断1意识障碍：-与脑组织严重受损有关2清理呼吸道无效—与因意识障碍而不能自行排痰

及卧床使痰液淤积有关。3体温过高—与下丘脑受损，肺部感染有关4皮肤完整性受损—病人因意识障碍不能自行改变体位，致局部长时间受压有关5潜在的护理问题（1）坠床（2）误吸（3）上消化道出血（4）癫痫、呼吸骤停（5）废用性的肌萎缩和关节僵硬护理诊断——意识障碍主要表现：深昏迷相关因素

1大面积脑挫裂伤。2继发性的脑干损伤

护理措施：1密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征等变化，观察有无脑疝的先兆症状，如有异常及时配合医生给予处理2保持病人体位舒适，一般予头部抬高15-30度。翻身拍背2h一次。3保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时吸痰。4预防继发性损伤。

（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。

（2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。

5做好生活护理。

护理措施：1、给予气切面罩吸氧。每日雾化吸入至少2次，气管套管口遮盖湿纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目的。痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。2、保持室内空气新鲜，每日用紫外线循环风消毒1～3次，每日通风2次，每次15-30分钟。3、保持气管切开通畅，每日更换喉垫至少2次。4、每次翻身时给病人拍背，拍背时手作空心状，自下而上，由外而内。5、痰液多时，及时用负压吸引的方法，将痰液吸干净。

护理诊断——体温过高主要表现：

1高热，体温在37.5℃~38.8之间。

2伴有呼吸增速及脉搏增快等。

相关因素：

脑干受损，肺部感染所致体温升高。

护理措施：1监测病人体温，每1-4小时1次。

2体温>38℃以上，即采取降温措施。（1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。

（2）体温>39℃时，以30%-50%酒精擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽或冰枕。

（3）降低环境温度，必要时撤除棉被。3.经上述处理，体温仍不下降者，可遵医嘱使用药物或冬眠低温疗法降温4.随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。皮肤完整性受损

主要表现：

意识障碍。

相关因素：病人因意识障碍不能自行改变体位，致局部长时间受压护理措施：

1．制定翻身时间卡，至少每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。2.睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕，以减轻局部受压。也可用新型可放坐便器的床垫，患者中药灌肠后及时接便以减少对病人的拖、拉等摩擦力。3.保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。便后及时擦洗，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。4．注意合理进食，加强营养，增强抵抗力5.加强口腔，会阴，肛门皮肤护理，给予每日口腔护理，尿道口护理2次，保持清洁，预防感染。潜在并发症——癫痫护理措施：

１

持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧。

２遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如丙戊酸钠、鲁米那，预防癫痫发作。

３加强癫痫发作时的护理：（1）专人守护。

（2）大发作时置牙垫，防止舌咬伤。

（3）不强行按压病人，防止关节脱臼或骨折。

（4）及时解开衣服、衣扣、裤带，头偏向一侧，防止呼吸道堵塞及限制呼吸。

潜在并发症——废用性的肌萎缩和关节僵硬护理措施：

早期功能锻炼，以防止关节废用性挛缩。①保持肢体的良好位置病人上肢处于伸展位。将整个上肢放在1个枕头上,肘、腕、手指诸关节轻度伸展,手握健身球或纱布卷。下肢及关节略曲,在膝下放1个小枕头,腿外侧放沙袋,以防其外展、外旋。足下放垫袋,以防足下垂。②被动运动可予以肢体按摩及关节的被动活动:按摩时应轻柔缓慢,避免强拉硬捏。对关节处做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展被动活动,先大关节,后小关节。作髋关节和肘关节活动时,注意手法柔和,活动幅度不宜过大,应≤90度。病例讨论——中医辨证及护理中医护理辩证分析

症属脑气逆乱，为脑部外伤后脑络受损、气滞血瘀、经络不通；病久可致心脾不足或气血两虚、脑失所养，痰湿内生、浊蒙清窍。1.高热患者邪热炽盛，热入营血，扰乱心神，固见高热不退，神昏。（1）病室温度要适宜室温可保持在20℃~22℃，另外,还要保持病室空气新鲜,周围环境安静,室内光线应柔和,避免强光刺激.（2）饮食宜清淡、细软易消化以流质、半流质为宜，汗出较多应注意补充水分。（3）针刺法可选用大椎、曲池、合谷、风池等穴,用毫针刺法或十宣放血法降温（4）刮痧法中暑高热病人可在两肋部、夹脊部、肘窝等部位进行刮痧（5）中药灌肠法根据病情可给予中药煎汤灌肠通便,也能够降温退热2促醒针灸：水沟、内关、三阴交、极泉、尺泽、委中耳穴：额、脑、内分泌、神门、交感灌肠：醒脑宁通过护理取得的成效1、全身皮肤良好，未发生压疮2、病人未发生坠床、跌倒及其它继发性损伤3、病人意识障碍较前减轻由深昏迷状到可自动睁眼。4、体温基本控制在理想范围内。病例讨论——疑难问题解决方案营养失调：低于机体需要量

相关因素：

1因意识障碍不能进食。

2高热，代谢增加。

主要表现：

意识障碍，持续发热，体温>37.2℃。

疑难问题解决方案——营养失调

护理措施：

1、指导病人家属了解合理的饮食搭配及每日需要量。与医师及家属、病人一起商量确定病人的营养需要。

2、制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。可用于鼻饲的流质食物有牛奶、米粉、橘汁、麦乳精、西红柿汁、奶粉、鸡汤、浓肉汤、新鲜果汁、藕粉、鸡蛋、豆浆、菜汁等。温度应在摄氏38～40度，鼻饲速度不宜过快，每次注入量200毫升。开始时膳食宜少量、清淡，逐渐加量，中午食量稍高于早晚，每日5～6次。

3、遵医嘱静脉补充能量

THEEND祝大家新年快乐！万事如意!心想事成!健康教育心理护理患者目前病情较重，应予以患者家属心理安慰和鼓励，给予力所能及的帮助，多向患者家属讲解疾病的相关知识，可给予患者喜欢听的音乐或亲近的家属与之聊天，鼓励其树立战胜疾病的信心。