基本公共卫生服务项目(慢性病部分)培训课件

基本公共卫生服务项目

（慢病部分）扶沟县疾病预防控制中心一、高血压的管理二、糖尿病的管理三、重性精神疾病的管理四、65岁及以上老年人的健康管理高血压患者管理根据《高血压患者健康管理服务规范》，对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理1、高血压患者发现。2、管理：至少6次面对面随访（询问病情、进行血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导）。3、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

（有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、

B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。）4、信息记录：填写体检表和随访表，一旦确诊就要建立高血压档案并填写随访表。高危人群的识别

具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重（BMI24～27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）,和（或）腹型肥胖：腰围男性≥90cm（2.7尺），女性≥85cm（2.6尺）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒[每日饮白酒≥100m1（2两）且每周饮酒≥4次]；（5）男性≥55岁，更年期后的女性；（6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。（二）高血压患者随访适用对象：已接受健康管理的原发性高血压患者。目的：对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对高血压患者的管理与控制的过程。高血压患者随访流程图随访内容（一）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。随访内容2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。随访分类控制满意：收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，无其他异常。患者病情稳定，血压控制满意，无药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。控制不满意：180mmHg≥收缩压≥140mmHg和/或110mmHg≥舒张压90mmHg，无其他异常。血压控制不满意，但患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。出现难以耐受的药物不良反应或出现新的并发症或原有并发症出现异常。这类应归属于控制不满意。随访内容6.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。行为和心理干预帮助病人建立合理膳食模式,限制钠盐的摄入,采用低脂低热量饮食注意限制烟酒,经常参加体力劳动和体育锻炼,控制体重,增强体力针对高血压患者不同的心理症状,采用关怀、启发、鼓励、说服等方式,或请心理医师给病人专业心理指导等。（三）高血压的防治高血压的非药物治疗：对所有的高血压患者，首先要提供非药物治疗建议和指导，包括强调合理搭配膳食、限制钠盐、减轻体重、戒烟、加强体育锻炼、控制饮酒和保持良好的心理状态。高血压的药物治疗：国家基本药物制度规定，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则。目前常用的降压药物主要有5类：钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿药、β受体阻滞剂。特殊人群高血压的处理老年高血压

65岁以上的老年高血压患者，降压治疗的目标是150/90mmHg以下即可，如果耐受良好，可以将血压降至140/90以下。利尿剂和钙拮抗剂。糖尿病高血压血压控制在130/80mmHg以下。血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）高血压合并冠心病首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂。高血压合并心力衰竭脑血管病肾脏损害妊娠高血压

二、2型糖尿病患者管理1、2型糖尿病患者发现及建档管理。2、随访：询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、健康检查：包括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。4、信息记录。根据《2型糖尿病患者健康管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理《2型糖尿病患者健康管理服务规范》辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

服务对象服务内容一、２型糖尿病筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。糖尿病患者服务流程图服务内容二、对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少6次的面对面随访。1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。服务内容2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。糖尿病防治技术糖尿病的药物治疗目前，糖尿病还是一种不可根治的慢性疾病，需要持续的医疗照顾。糖尿病的治疗应是综合性的治疗，包括：糖尿病的自我管理教育、饮食控制、运动、药物治疗和血糖监测。必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍，如果没有禁忌症，二四双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二四双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂（磺脲类和格列奈类药物）或α-糖苷酶抑制剂。考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。（35%以上）注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（80%以上）（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。（60%以上）一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病：指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。重性精神疾病分类

精神分裂症分裂情感性精神障碍偏执性精神病双相障碍癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍

双相障碍也称双相情感障碍以持续而显著的情绪低落或高涨为主要表现，伴有相应的思维和行为改变。有躁狂和抑郁两种表现形式，可以单独发生，也可以交替或混合（双相）。一般为发作性病程，间歇期完全正常虽有反复发作的倾向，但一般不出现精神衰退

夸大妄想疯狂购物，挥金如土管闲事食欲增加，性欲亢进易激惹，说翻脸就翻脸注意力不能持久（随境转移），做事虎头蛇尾，行为不当抑郁状态3个典型症状：心境低落，兴趣和愉快感丧失，易疲劳其他症状：集中注意困难自我评价降低无用感和自罪观念认为前途悲观自伤或自杀睡眠障碍食欲下降偏执性精神障碍

1.一组以系统妄想为主要表现的精神障碍

2.病因不明

3.可有幻觉，但不是主要症状

4.如不涉及妄想，其它心理领域无明显异常

5.多起病于30岁以后分裂情感性精神障碍临床特点：（1）有典型的抑郁或躁狂相，同时具有精神分裂症症状。这两种症状同时存在，或先后在发病中出现。（2）病程呈间歇发作，症状缓解后不留明显缺陷。（3）起病较急，起病可存在应激诱因。病前个性无明显缺陷，部分病人可有分裂症、躁郁症家族史。二、服务内容（一）建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。二、服务内容除个人基本信息外，还需填写《重性精神疾病患者个人信息补充表》，内容包括：患者的监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。二、服务内容

（二）随访对于纳入健康管理的患者，每年至少随访6~8次。

随访的主要目的：提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。服务流程随访具体内容:1.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。随访具体内容:2.分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。

A:

检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；

B:询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；随访具体内容:

C:

根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预措施：随访具体内容:3.

每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助，并及时填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》。随访具体内容:4.

重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区：建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。随访具体内容:5.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。考核指标（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。（50%以上）（二）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。（90%以上）（三）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。（50%以上）掌握辖区65岁及以上人口数量及分布，并进行登记管理。每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、检查1次空腹血糖等。老年居民健康管理率应达到85%，规范管理率应达到85%，健康体检表完整率应达到95%。对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危人群要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。四、65岁及以上老年人的健康管理三、服务流程1、对辖区内65岁及以上老年人进行登记管理。2、每年进行1次健康检查。3、健康生活方式和健康状况评估。健康饮食、适度运动、避免伤害、良好状态。4、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。5、辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。6、干预（健康指导）：告知健康体检结果并进行相应指导。

7、健康教育。健康饮食1、平衡膳食食物多样、谷类为主；多吃蔬菜、水果和薯类；常吃奶类、豆类或其制品；经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；饮食与体力活动要平衡，适宜体重；吃清淡少盐的膳食；饮酒应限量；吃清洁卫生、不变质的食物。2、饮食制度科学合理形成规律，做到早吃好、中吃饱、晚吃少，最好定时定量，少量多餐。早餐应占总热量的

30%

午餐应占总热量的

40%

晚餐应占总热量的

25%

加餐应占总热量的

5%3、