生命体征课件

生命体征的评估与护理

学习目标

1、熟悉正常生命体征及生理性变化

2、熟练掌握生命体征的异常观察和护理3、掌握促进呼吸功能的护理技术（一）体温的产生体温（bodytemperature/coretemperature）：是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：相对稳定而又均匀且较皮肤温度高肝脏体核温度最高，温度在38℃左右；脑产热量较多，也接近38℃皮肤温度也称体表温度（shelltemperature），受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度一、体温生理（三）体温调节(1)自主性体温调节(下丘脑体温调节中枢)(2)意识的行为调节

（四）正常体温临床上通常以测量口腔、腋下和直肠的温度为标准。其中直肠温度最接近于人体深部温度，但在日常工作中，以测量口腔、腋下温度更为常见、方便。正常体温范围是：☆口温37℃（36.2℃～37.2℃）☆腋温36.7℃(36.0℃～36.7℃，比口温低0.3℃～0.5℃)☆肛温37.5℃(36.5℃～37.5℃，比口温高0.3℃～0.5℃)（五）影响体温的因素

昼夜差异：正常人体在24h内呈周期性波动，清晨2～6时最低，午后2～8时最高年龄：婴幼儿、青少年体温略高；老年人略低于成年人;新生儿尤其是早产儿，易受环境影响性别差异：女性比男性高0.3℃;排卵后体温上升肌肉活动：药物影响：情绪：（一）体温过高即发热（fever，pyrexia）：指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。标准：当腋下温度超过37℃或口腔温度超过37.5℃，一昼夜体温波动在1℃以上可称为发热原因：感染性与非感染性以口腔温度为例，发热程度可划分为：低热37.3～38.0℃中等热38.1～39.0℃高热39.1～41.0℃超高热41℃以上最高耐受温度约为40.6～41.4℃，43℃时很少存活；直肠温度持续升高超过41℃可引起永久性的脑损伤；高热持续在42℃以上2～4h可导致休克或严重并发症1.发热的程度判断2.发热过程

一般发热包括三期：（1）体温上升期此期特点是产热大于散热。体温上升可有两种方式：骤升和渐升（2）高热持续期此期特点是产热和散热趋于平衡（3）退热期此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平热型（fevertype）将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形态称为热型稽留热（continuedfever）：体温持续在39～40℃左右，24h波动范围不超过1℃肺炎球菌性肺炎伤寒

弛张热（remittentfever）：体温在39℃以上，24h内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平败血症风湿热化脓性疾病

间歇热（intermittentfever）：体温骤然升高至39℃以上，然后下降至正常或正常以下，再反复发作疟疾不规则热（irregularfever）：流感癌性发热4.高热病人的护理（1）定时测体温观察病情普通病人每天测量1次；新收病人每天测量3次，发热病人每天测量4次，高热时应每4h测量一次；新收3天后或体温恢复正常3天后，每天1次（2）降温物理降温局部和全身冷疗药物降温（3）补充营养和水分（4）增进舒适、预防并发症（5）加强心理护理（6）健康教育2、分类轻度：32-35℃（89.6-95.0℉）中度：30-32℃（86.0-89.6℉）重度：30℃（86.0℉）可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-25℃（73.4-77.0℉）3、临床表现

皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷4、护理（1）收集资料：一般情况体温过低的原因（2）去除病因，给予保暖措施：环境温度24℃左右为宜；新生儿置温箱中（3）密切观察病情：监测生命体征1次/小时，直到体温回复至正常且稳定（4）心理护理三、测量体温的技术

（一）体温计的种类（二）测量体温的方法（三）体温计的消毒（一）体温计的种类1.玻璃汞柱体温计分口表、肛表、腋表三种2.电子体温计3.可弃式体温计（二）测量体温的方法用物准备

实施步骤

●口温（oraltemperature）测量水银端斜放于舌下热窝，紧闭口唇，3分钟取出●腋温（axillarytemperature）测量擦干汗液水银端放于腋窝深处紧贴皮肤，曲臂过胸，7-10分钟取出●肛温（rectaltemperature）测量屈膝卧位或仰卧，润滑肛表水银端轻轻插入肛门3-4cm，3分钟取出第二节脉搏的观察和护理一、脉搏生理二、脉搏异常的观察

（一）脉搏的产生（二）正常脉搏及其特性（一）脉率异常

（二）脉律异常（三）脉搏的异常（四）测量脉搏的方法（五）异常脉搏护理（一）脉搏的产生当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏（arterialpulse），这种搏动在浅表的动脉可触摸到，临床简称为脉搏（pulse）一、脉搏生理2.脉律（pulserhythm）

脉律是指脉搏的节律性（反映了左心室的收缩情况），正常脉律是搏动均匀，间隔时间相3.脉搏的强度（pulseforce）脉搏的强弱取决于动脉充盈度和周围血管的阻力有关，正常情况下每搏强弱相同（一）脉率异常速脉（tachycardia）成人超过100次/min常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克一般体温每升高1℃，成人脉率约增加10次／分，儿童则增加15次／分2.缓脉（bradycardia）成人低于60次/min

常见于颅内压增高、房室传导阻滞、运动员二、脉搏异常的观察（四）测量脉搏的方法用物准备2.实施步骤手臂放舒适位置，腕部伸展→按压挠动脉计时30s乘2（异常时测1min）第三节血压的观察和护理一、血压生理（一）血压的形成☆血压（bloodpressure,BP）是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力，一般指肱动脉的血压☆收缩压（systolicpressure）当心室收缩时动脉血压上升达最高值☆舒张压（diastolicpressure）当心室舒张时动脉血压下降达最低值☆脉压（pulsepressure）收缩压与舒张压之差☆平均动脉压（meanarterialpressure）在一个心动周期中，动脉血压的平均值约等于舒张压＋1/3脉压或1/3收缩压＋2/3舒张压（二）影响血压形成的因素

心输出量

心率外周阻力主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量和血管容积比值（三）正常血压正常成人安静状态下血压范围为：收缩压90～140mmHg（12.0～18.6kPa）舒张压为60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脉压为30～40mmHg(4.0～5.3kPa)（换算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）（四）影响血压变化的因素1.年龄和性别2.昼夜和睡眠清晨最低，黄昏最高3.体型高大、肥胖者血压较高4.体位站位血压>坐位血压>卧位血压5.环境寒冷环境血压可升高，高温环境血压可下降6.部位一般右上肢高于左上肢，下肢高于上肢7.其他因素情绪激动、剧烈运动、兴奋、疼痛、吸烟等均可使血压升高二、血压异常的观察护理（一）异常血压的观察1.高血压（hypertension）

收缩压≥160mmHg（21.3kPa）舒张压≥95mmHg（12.7kPa）2.临界高血压血压值在正常和高血压之间

收缩压在141～159mmHg（18.8～21.2kPa）舒张压在91～94mmHg(12.1～12.5kPa)3.低血压（hypotension）

休克、大量失血、心肌梗死收缩压低于90mmHg(12.0kPa)舒张压低于60mmHg(8.0kPa)4.脉压差的变化

脉压差增大主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲亢脉压差减小主动脉瓣狭窄、心包积液、末梢循环衰竭（二）血压异常患者的护理1监测血压变化：定时、定部位、定体位、定血压计2观察病情：3休息：4情绪：5饮食：易消化、低脂、低胆固醇、高维生素、富含纤维、低盐、清淡6健康教育：三、测量血压的方法（一）评估（二）准备：

（三）方法：暴露一侧上臂（使肱动脉与心脏同一水平）→打开血压计、开水银槽→绑袖带（袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧能放入一指）→戴听诊器→置胸件于肱动脉搏动点，手固定→打气→放气、测量→放余气→松袖带→关水银槽→整理血压计

（四）注意事项血压计“0”点应和肱动脉，心脏处于同一水平线第四节呼吸的观察与护理

1呼吸过程外呼吸（externalrespiration）也称肺呼吸。指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺换气肺通气：通过呼吸运动使肺与外界环境之间的气体交换肺换气：肺泡与血液之间的气体交换内呼吸（internalrespiration）：组织换气，指血液与组织细胞之间的气体交换2.呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射由肺的扩张和缩小所引起的吸气抑制和兴奋的反射，是一种负反馈调节机制（2）呼吸肌本体感受性反射生理意义是随着呼吸肌负荷的增加，呼吸运动也相应地增强（3）防御性呼吸反射包括咳嗽反射和喷嚏反射（保护性反射）3.化学性调节当血液中二氧化碳分压PaCO2升高,[H+]升高，动脉血氧分压PaO2降低时，刺激化学感受器，从而作用于呼吸中枢，引起呼吸的加深加快（二）正常呼吸正常成人安静状态下呼吸频率为16～20次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主二、呼吸异常的观察护理（一）呼吸异常的观察1.频率异常（1）呼吸增快（tachypnea）超过24次/min见于发热、疼痛、缺氧、甲亢（2）呼吸减慢（bradypnea）低于10次/min见于颅内压增高、安眠药中毒2.节律异常（1）潮式呼吸陈-施呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）（2）间断呼吸毕奥呼吸（Biotsrespiration）表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现3.深度异常（1）深度呼吸库斯莫氏呼吸（Kussmaul’srespiration）是一种深而规则的大呼吸糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒（2）浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病（肺炎、胸膜炎、胁骨骨折）、濒死4.呼吸音响的异常（1）蝉鸣样（strident）呼吸喉头水肿、痉挛、喉头异物（2）鼾声（stertorous）呼吸昏迷病人5.呼吸困难（dyspnea）（1）吸气性呼吸困难特点是吸气显著困难、吸气时间延长，出现三凹征，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角出现凹陷见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿（2）呼气性呼吸困难特点是呼气费力，呼气时间延长。见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿（3）混合性呼吸困难特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。见于肺部感染，大量胸腔积液和气胸（二）呼吸异常的护理1、评估患者目前的健康状况，如有无咳嗽、咳痰、咯血、紫绀、呼吸困难及胸痛2、适当的休息与活动3、保持一定的营养与水分指导患者进餐不宜过饱避免产气食物，以免膈肌上抬，影响呼吸4、保证氧气供给5、心理社会支持6、健康教育三、促进呼吸功能的有效措施：清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅1.叩击与震颤方法

①病人取坐位