糖尿病肾病合并心血管疾病的治疗课件

糖尿病肾病合并心血管疾病的治疗

全球有1.7亿糖尿病患者，2030年患者总数将翻倍。在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%~40%。我国大约有1个亿的糖尿病患者，其中1/3患有糖尿病肾病（3千多万人）。流行病学我国糖尿病肾病合并心血管疾病

的流行病学情况糖尿病肾病合并高血压：

糖尿病肾病伴有高血压的发生率是44%糖尿病肾病合并冠心病：

糖尿病肾病伴有冠心病的发病率是55%

糖尿病肾病合并心力衰竭：

糖尿病肾病伴有心力衰竭的发病率是11.8%

糖尿病肾病合并高血压（一）糖尿病肾病患者高血压发病率高

肾病临床特征高血压患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿78-96高血压合并糖代谢异常使CVD危险增加的程度高于其他两种CV危险因素的组合

中国11省市心血管病危险因素队列研究（CMCS）：30378例受试者，随访10年LiuJ,etal.AmHeartJ2007;153:552-8.None：无心血管危险因素；BP：收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg或降压治疗；GLU：空腹血糖≥5.6mmol/L或既往诊断糖尿病；TG：≥150mg/dl；Waist：腰围男性≥90cm，女性≥80cm；HDL：男性<40mg/dl，女性<50mg/dl43210危险比BP+TGGLU+WaistGLU+HDLBP+WaistGLU+TGNoneGLU+BP1.01.851.992.152.823.443.83P值0.0730.100.0090.001<0.001<0.001MAU中国流行病学现状中国高血压患者MAU检出分析研究*

5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU发生率为18.6%

临床蛋白尿发生率为10.2%DEMAND研究*全球32,208例(中国5143例),2型糖尿病患者MAU的发生率全球和中国分别为39%和41%，临床蛋白尿的发生率分别为10%和12.4%

MAPS研究：MAUPrevalenceinAsia*中国2466名2型糖尿病合并高血压患者,MAU发生率为43%ParvingHHetal.KidneyInt2006;69:2057-2063大血管事件心血管死亡MacroMicroNormoGFR<60GFR60-89GFR≥90GFR≥90GFR<60GFR60-89GFR≥90MacroMicroNormoHazardratio3)Hazardratio3)a)Adjustedforagesex.durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension.HRofmacrovasculardiseaseHcAtc.LCL-cholesterolHCL-cholesteroltriglycerides,BMI,ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking.NinceriyaTetal.,JAMSocNechrol2009(ccs-line)

1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8**1.01.2*2.0***3.2***2.92.0*1.0*1.22.5**3.6**3.4**1.9*5.9**ADVANCE研究:MAU与高血压伴糖尿病患者

大血管事件/心血管死亡显著相关2009美国糖尿病协会糖尿病诊治指南2007美国肾脏基金会糖尿病肾病诊治指南2008美国高血压学会高血压伴糖尿病最新声明NKF-KDOQIADAASH三大学科相继推出高血压伴糖尿病/肾病诊治指南指南推荐合并高血压的CKD患者三大治疗目标JNC72007ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南JournalofHypertension2007,25:1105-1187.JAMA.2003May21;289(19):2560-72.AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290.

.严格控制血压目标血压:≤130/80mmHg

如果蛋白尿≥1g/天:

目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管事件风险ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点-12008年美国高血压学会(ASH)指南

基于自JNC-7以来最新临床研究证据更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程

首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标

首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的抗高血压药物

GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点-22009年美国糖尿病协会(ADA)指南

分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病肾病的治疗建议2007年美国肾脏基金会NKF

第一个针对糖尿病肾病的诊治指南修改糖尿病肾病英文名称

(DiabeticNephropathy

DiabeticKidneyDisease)

糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61降低血压可有效延缓糖尿病肾病进展02550751000102030405060708090100110**********************GFRmL/min月抗高血压药物治疗前()抗高血压药物治疗后()开始治疗MogensenCE.PractCardiol.1983;9(4):156-179.进展速度:-24ml/min/yr进展速度:-1.3ml/min/yr抗高血压药物治疗前后GFR的变化高血压伴糖尿病肾病的血压控制目标NKFADA<130/80mmHg

ASHGeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S612007ESC/ESH推荐的降压药物联合ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益噻嗪类利尿剂ARB钙拮抗剂ACEIα-阻滞剂β-阻滞剂噻嗪类利尿剂ARBCCBACEIα-阻滞剂β-阻滞剂JournalofHypertension2007,25:1105-1187理想降压药应符合以下标准最好的临床疗效良好的降压疗效最大限度地减少蛋白尿最少的不良反应最低的治疗成本GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH高血压伴糖尿病药物选择建议-1首次强调应选择有效减少蛋白尿的降压药所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的ARB类药物GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH高血压伴糖尿病治疗建议-2

GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上从而有效－减少心血管事件－延缓心衰进展－减少肾脏终点事件ASH高血压伴糖尿病治疗建议-3首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB或ACEI(A)其他药物如利尿剂、CCB和β阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。ADA糖尿病肾病伴高血压治疗建议DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用

(A)

高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或

ACEI可有效延缓肾脏病进展(中)高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ARB可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗NKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度

与心血管预后高度相关蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭风险比蛋白尿下降程度(%)心血管复合终点心血管事件风险比蛋白尿下降程度(%)ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927ACEI治疗糖尿病肾病临床研究：研究患者(N)治疗药物蛋白尿(24小时尿白蛋白mg/24h)GFR结果CGS研究Lewis,19931型糖尿病,409卡托普利vs.安慰剂250084延缓CKD进展，独立于降压作用Trevisan,19952型糖尿病,152雷米普利vs.安慰剂89SCr1.0减少蛋白尿，独立于降压作用Ruggenenti,20042型糖尿病,1204群多普利vs.安慰剂7.2SCr0.9减少蛋白尿，独立于降压作用Schnack,19962型糖尿病,105雷米普利vs.阿替洛尔白蛋白尿/肌酐比：127mg/g82减少蛋白尿，独立于降压作用Agardh,19962型糖尿病,335赖诺普利vs.硝苯地平94102减少蛋白尿，独立于降压作用DeCesaris,19962型糖尿病46贝那普利vs.尼卡地平148151减少蛋白尿，独立于降压作用Chan,19922型糖尿病,102依那普利vs.硝苯地平6666减少蛋白尿，独立于降压作用Chan,20002型糖尿病,102依那普利vs.硝苯地平7374减少蛋白尿，独立于降压作用摘自2007糖尿病和慢性肾病临床实践指南和临床推荐

CCB治疗慢性肾病高血压独具优势,中国专家共识的剖析长效二氢吡啶类CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识长效二氢吡啶类CCB的优势降压效果明确、迅速，个体差异较小适用于肾动脉狭窄患者、老年人等高危人群耐受性好,对钾、尿酸、糖、脂代谢没有不良影响在肾功能受损时,长效CCB无需减低剂量具有抗动脉粥样硬化作用,减少心脑血管并发症利尿剂在糖尿病肾病中的作用由于其对糖、脂肪及电解质代谢有潜在的不良作用,如降低糖耐量,增高甘油三脂及胆固醇,降低血钾,增加血尿酸,

故被列入糖尿病高血压病人慎用药物。但一些研究表明,小剂量的噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪＜25mg/d）比较适合用于糖尿病伴高血压病人中,可减少心血管事件并延缓肾病进展。在这一剂量下对糖、脂代谢及电解质紊乱的不良作用较小。对肾功能不全的病人,则可选用拌利尿剂。吲哒帕胺为一种非噻嗪类利尿剂,还有钙离子拮抗作用,降压温和且疗效确切,具有心脏和肾脏的保护作用。利尿剂对早期或晚期糖尿病肾病的防治作用尚需大规模随机化的临床试验进一步观察证实。糖尿病肾病合并冠心病的治疗

（二）冠心病的治疗概况实际上冠心病的治疗除了血管介入和纠正心律失常外，常用的治疗药物与降压药物基本相同。

故RAAS系统药物、β受体阻滞剂、CCB不再重复。他汀调脂治疗阿司匹林等抗血小板凝集治疗JAmSocNephrol2006;17:2006–201627项研究，39,704名受试者荟萃分析：他汀类治疗可显著减少白蛋白尿(0.58Units,95%CI0.17-0.98)白蛋白(g/24h)蛋白(g/24h)白蛋白/肌酐比(mg/g)蛋白/肌酐比(mg/g)汇总Dr.JamesShepherd英国格拉斯哥大学教授WOSCOPS、TNT、JUPITER研究者我们预期阿托伐他汀可能具有保护肾功能、延缓冠心病患者肾功能减退的作用，但没有想到的是，阿托伐他汀改善肾功能的作用如此显著！2006年ACC年会TNT-肾功能亚组结果公布，

他汀对改善肾功能的作用进一步引起广泛关注 MDRD评估法(mL/min/1.73m2)

Cockcroft-Gault公式评估(mL/min) P<0.0001(

5.6%)(

8.3%)P<0.0001(

1.4%)(

3.3%)02468与基线相比的变化阿托伐他汀10mg(n=3977)阿托伐他汀80mg(n=3988)10eGFRTNT-肾功能亚组：

阿托伐他汀治疗改善肾功能，强化治疗作用更显著ShepherdJ,etal.ClinJAmSocNephrol.2007;2:1131-1139.他汀具有肾脏保护作用的可能机制

抑制肾小球系膜细胞增殖

LindaF.FriedKidneyInternational2008;74,571–576

抑制TGF-β生成，并减少细胞外基质

抑制MCP-1生成(减少巨噬细胞浸润)

减少炎症反应和氧化应激

改善足细胞损伤

对内皮功能和血管舒张功能的血流动力学作用

改善肾脏血管疾病阿司匹林抗血小板凝集治疗在肾病中的作用每日服用小剂量阿司匹林，可减少糖尿病微血管并发症的发生。有研究显示：ACEI或ARB和阿司匹林联合，用于治疗早期糖尿病肾病，在减少微量白蛋白尿方面具有明显的协同作用。

卡托普利联合阿司匹林对早期糖尿病肾病的防治作用目的：比较卡托普利和阿司匹林联合与单独应用卡托普利对早期糖尿病肾病的治疗效果。方法：将67例尿白蛋白排泄率（UAER）20～200ug/min的Ⅱ型糖尿病患者随机分为Ｔ组（33例）和Ｃ组（34例），在降糖治疗的同时，Ｔ组给予卡托普利和阿司匹林,Ｃ组给予卡托普利，疗程为12周，分别观察治疗前后两组UAER变化。结果：两组治疗后UAER水平均较治疗前明显下降，分别为P＜0.005，P＜0.01），但Ｔ组UAER下降程度明显大于Ｃ组（Ｐ＜0.05）。结论：较之单独应用卡托普利，卡托普利和阿司匹林联合应用更能明显改善糖尿病肾病的尿蛋白排泄。兰州医学院学报1999年02期

糖尿病肾病合并心力衰竭的治疗（三）定义心肾综合征急性失代偿期或难治性心力衰竭伴GFR降低。肾功能减退大多数是功能性的，可部分或完全恢复心肾衰竭心力衰竭伴有器质性肾衰竭。老年、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病导致的心、肾衰竭以及干预措施（造影剂等）的负面影响。Gil等称为心肾衰竭（NDT,2005,20:1780）RAAS活化在心力衰竭中的作用血AngⅡ浓度10－13M近端小管钠重吸收增加10－12M出球小动脉收缩10－11~10－10M入球小动脉收缩兴奋中枢神经系统全身血管收缩心肌收缩力增强阻断RAAS是心衰治疗的基石心衰时RAAS的激活，增加了钠水潴留，促进了心脏重构。在心衰发病的过程中起到了关键性的作用。所以，ACEI或ARB的应用，对于糖尿病肾病和心力衰竭是起到了一石二鸟的作用。应用RAS阻断剂后需测醛固酮的指征难治的高血压射血分数降低持续蛋白尿GFR继续降低RAAS阻断剂治疗心肾综合征治疗心力衰竭的第一线药物。对各级心力衰竭均有效心肌梗死后左心室收缩功能障碍逆转左室肥厚早期、足量、长期、联合同样适用于治疗心力衰竭β受体阻滞剂是改善慢性心衰预后的

基本治疗心衰时神经内分泌的过度激