脑出血微创治疗课件

脑出血微创治疗一、微创术适应症与禁忌症（一）适应症1、高血压性脑出血（1）脑叶出血≥30ml；（2）基底节区出血≥30ml；（3）丘脑出血≥10ml；（4）小脑出血≥10ml；（5）脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者；（6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。颅内血肿微创清除技术

2.外伤性颅内血肿(1)急性硬脑膜外、硬膜下血肿，幕上血肿≥30ml，幕下血肿≥10ml，病性较稳定预计短期内不至于发生脑疝者。（2）亚急性、慢性硬脑膜下血肿；（3）脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理；（4）颅脑损伤并发有脑室出血和阻塞性脑积水者。3.其他类型的颅内血肿：如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内出血（严重凝血障碍除外）、moyamoya病、不明原因的脑内血肿。

（二）禁忌症4、其他：对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致脑疝、危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要施救措施，为开颅手术赢得时机。1、脑干功能衰竭；2、凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；3、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。微创术全程治疗原则

1、注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低。2、调控血压应缓和适度，使血压平稳过度3、维持体内环境恒定，水电解质平衡4、严格无菌原则3.双侧瞳孔散大，深昏迷超过１小时者，慎用手术，超过3-6小时，原则上不考虑手术。4.幕上血肿小于30毫升，幕下血肿小于10毫升，患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者，暂不考虑手术；如偏瘫完全，脑反应较重，患者及家长强烈要求手术，可择期手术，原则上发病6-24小时后手术为宜。5.患者持续昏迷，或呈嗜睡状态，一侧肢体完全偏瘫，CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线有移位，发病后20-30天以上，虽病情稳定，生命体征平稳，仍可考虑手术治疗。

颅内血肿清除方法1.准确定位，可采用头表放置标志物，CT引导定位法或CT片定位法进行定位。2.选择好穿刺点和穿刺靶点，穿刺点的选择要遵循以下四条原则：

(1)避开颞浅动脉主干，矢状窦，枕窦，侧裂血管主干。

(2)穿刺点尽量选择血肿外侧缘离颅骨内板最近处。

(3)位于额颞叶脑内血肿，要注意避开运动区，侧裂池及脑岛处，如血肿离前额相对较近，穿刺点优先考虑前额部

(4)慢性硬膜下血肿穿刺点选在血肿内缘离颅骨内板最厚处。(5)穿刺靶点的选择：球形血肿，靶点在血肿中心；肾形血肿靶点选在血肿的中心偏下，长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可；小脑血肿小于15ml以下，并脑脊液循环受阻，可穿刺侧脑室作外引流后，再酌情穿刺小脑血肿；如小脑血肿量超过15-20ml，应先穿刺小脑血肿，再作脑室外引流。定位方法颅内血肿穿刺定位是微创术治疗的关键步骤，准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用，本节重点介绍临床上较常用的CT片上简易三维立体定位法。

（一）CT引导、标志物定位法该方法是在CT扫描的同时，按照三维立体定向的原理，对所穿刺的血肿进行准确的定位。其原理是通过CT扫描的层面图选择血肿最大切层作穿刺层面，即确立穿刺针在水平（三维中的水平面）面上的方位；穿刺平面和穿刺靶点确定后，通过移动头表标志物摆放的前后方位，来确定头表穿刺点的位置，头表穿刺点和穿刺靶点的连线即是将来穿刺针在最大血肿穿刺平面（三维中的冠状面）前后方位上位置；（2）确定血肿穿刺层面（3）确定血肿头表穿刺点（G）（二）CT片定位法

（1）.确定CT扫描基线（2）.确定血肿穿刺平面（3）确定头表穿刺层面线（4）在CT中血肿穿刺平面切层图上确定头表穿刺点（G）

①首先根据CT片提示的病灶侧眼（瞳孔）、耳（孔）位置，确定扫描层面面种类，在患侧头皮上将基底层面线标记出来②常规横断扫描采用的基底层面线有以下几种：a、眶耳线（OM线）:外眦至外耳孔的连线。b、瑞氏基底线（RB线）:眶下缘与外耳孔上缘的连线。c、眉听线（EM线）:眉毛上缘中点与外耳孔的连线。

④在患者头部标出三条线：第一条线：为正中矢状线，做为参照线和参照平面。第二条线：为实际CT片的基线。第三条线：是血肿最大层面线，标出平行于基线的一条线。⑤根据CT片上测定的距离，在血肿最大层面线上标出穿刺点。⑥穿刺方向垂直于矢状面达到靶点。⑦注意CT片的主要骨性结构是否对称，如果由于扫描时头位不正，造成CT层面左右不对称，穿刺时的方向，不应过分强调垂直矢状面，而应根据倾斜的情况来具体决定。abc（5）在患者头表确定头表穿刺点按以下三步进行：a.在头表划出正中矢状线，在前额部正中矢状线与血肿穿刺层面线必有一交汇点P（此点与CT片中P点同位）；b.用一直角尺摆放在患者头表血肿穿刺层面线上标记，要求其中直角尺一条直尺摆放在患者前冠状线方位上，另一条直尺摆放在最外侧线方位上，两直尺都要摆放在血肿穿刺层面头表标记线上，两直尺内侧沿的交点相当于CT片上O点；（6）定血肿穿刺深度（7）穿刺血肿说明：1.凡采用CT片定位者，扫描基线一定要用标准的OM线、或EM线、或RB线，否则血肿定位不准。2.CT片定位法只适用于基底节区、丘脑、颞叶及额叶血肿。3.CT片定位法必备工具有铅笔、三角板，两脚规和直角尺。（三）两点定位法两点定法适用于基底节区、丘脑、额叶、枕叶及小脑深部血肿，如能与通过此原理专门设计的两点定位血肿定向仪配套使用，血肿穿刺成功率几乎为百分之百。两点定位法的原理是两点（头表穿刺点G和穿刺描准点L）引一条直线，要求GL线直接通过穿刺靶点H，即三（G、H、L）点一线的原理，具体操作如下：

（1）确定血肿穿刺平面N、头表穿刺点G、穿刺靶点H方法同上（略）（2）确定穿刺描准点L

（3）在头表确定穿刺描准点L的位置（4）划线按照CT下直接定位法和CT片定位法的相关原理和方法，在患者头表分别划出血肿穿刺平面标记线，并在此标记线上划出头表穿刺点G和穿刺描准点P的准确方位。（5）穿刺血肿穿刺原理、方法同CT下直接定位法的要术基本相同，不同之处在血肿穿刺时，需要一位助手在健侧穿刺描点上立一标杆，术者等穿刺针钻透穿头皮直顶颅骨时，要适当调整穿刺针的方位，让另一助手在一旁观看，当达到穿刺针的轴线和标杆的轴线是在同一直线上时，术者按此已调整好的方位再钻透颅骨及硬脑膜，以确保穿刺针尖准确到达穿刺靶点。冲洗液

⑴有出血倾向者，选用冰盐水较好；但对深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水。

⑵无出血倾向者，常温下生理盐水500ml+肝素1支，或单用生理盐水。

液化剂的使用⑴无出血倾向者，尿激酶2-4万单位＋透明质酸酶1支＋肝素半支或1支。⑵有出血倾向，尿激酶2-4万单位＋透明质酸酶1支。⑶脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次1-2万单位为宜。

穿刺抽吸血肿

穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过15－20毫升，使抽吸血肿后颅内压力不低于5-15厘米水柱，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余的液态和半固态血肿稀释后，尽量清除出来，让颅内压平稳过渡，不致于形成负压，引起颅内积气。

.注入血块液化剂

将所需的液化剂混合成2.5－3毫升液体，常规从粉碎针用力推注，使液化剂喷洒到血肿腔各方位，加快血块液化降解过程。

闭管与开放引流液化剂注入后，原则上应闭管（太危重和也有新鲜出血的病例也可不闭管）四小时，再按时开放；凡闭管四小时内，出现病情恶化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放引流，再分析原因，对症急救处理。冲洗、液化周期首次穿刺、抽吸血肿，生理盐水等量交换冲洗血肿，待冲洗液已清时→注入液化剂→闭管4小时→开放引流1-2小时后→(进入第二治疗周期)抽吸血肿，冲洗清理血肿→注入液化剂→……一般第一个24小时内运用上述方法作3-4个治疗周期处理，第二个24小时，酌情用2-3个治疗周期，这样将血肿力争在三天内基本清除，3-5天内酌情拔针，原则上留针时间不超过6天。抽吸血肿时，忌暴力抽吸，抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内(即注射器抽空控制在1毫升内)，这样才能有效地预防颅内新鲜出血。（四）拔针的指征方法1、拔针指征（1）血肿基本清除。（2）流出的脑脊液已清。（3）复查CT，无明显中线结构移位及脑受压表现。（4）引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流，如果脑脊液基本变清，可闭管24小时，无颅内压升高者。（5）临床上残留血肿＜10ml，幕下残留血肿＜5ml者，无颅压增高症状。2、拔针方法（1）严格消毒，无菌下操作。（2）敞开冒盖；分段拔针。即每拔出0.5cm时，停1分钟，无出血时，再拔0.5cm直至拔出。（3）当发现有新鲜出血时，应立即插入针型粉碎器，按再出血处理。（4）若引流液为大量脑脊液，穿刺针口应缝合。（5）伤口包扎。术后处理几个问题

一.是否应用脱水药1.下列几种情况，可暂不使用脱水药⑴新入院患者，准备马上行微创术。⑵术中清除血较多，术后颅内压得到充分缓解，颅内压偏低的老年患者。⑶血肿清除过程，颅内压一直比较平稳，微创针管引流通畅或脑室引流通畅，颅内压不高，脑搏动良好。⑷血肿清除中、后期，颅内压不太高，余下血肿又感很难清出，应考虑减量或停用脱水药，使之维持一定的颅内压，有利血肿清除。⑸CT示中线无移位，脑干环池清楚，无明显脑水肿表现，神志一直清醒的患者。(6)颅内血肿已清除，脑中线结构无偏移，因出现继发性脑干损伤伴脑水肿者。

2.下列几种情况应使用脱水药⑴病情危重，有一侧瞳孔散大者。⑵首次清除血肿不满意，颅内压偏高。⑶血肿清除过程中，颅内压较高；脑水肿明显；处于颅内压升高的代偿期或失代偿期。⑷微创术前已应用较强的脱水药，微创术后可酌情减量使用。⑸CT示中线移位，脑水肿，脑环池消失。总之，术后酌情使用脱水药，待病情稳定后，逐步递减脱水药，忌骤停脱水药。二.是否应用止血药1.有出血倾向，发病后继续出血，再次出现新鲜出血；激性溃疡等要应用止血剂。2.无出血倾向，血肿清除期间，原则上可不用止血剂，这样有利血肿清除。3.血管畸形，动脉瘤破裂出血形成颅内血肿，发病后要酌情应用两种以上的止血药2-3周。三.是否应用地塞米松（1）病情较重，血肿破入脑室或蛛网膜下腔；患者体质较好，年龄在70岁以下；脑水肿反应明显；中枢性高热等酌情使用地塞米松，每次5-10毫克，每6-8小时静推一次，每用３天后，递减50％。（2）有应激性溃疡，消化道出血禁用；年龄在70岁以上，丘脑出血者慎用；（3）地塞米松可加入冲洗液内循环冲洗，有可能减轻脑水肿反应；（4）个别高龄患者，血肿清除后，颅内压正常，生命体征平稳，可一直精神萎糜不振，嗜睡，可酌精应用地塞米松3～5天，每日5-10毫克，提高机体的反应能力，上述症状可迅速缓解。其它情况，原则不用或慎用。

四是否应用抗菌素五.补液量控制脑出血患者，适当控制补液，每日根椐尿量补液，一般补液量比尿量多出500毫升左右，糖盐各半；凡用脱水药者要注意补充胶体，如血浆，白蛋白，代血浆等；高热患者适当加补液体；补液时应注意防止输液反应；严禁短时间内补进大量液体，加重脑水肿；每日补液量在24小时内平均补给为宜；不再强调过去那种补液每日严格控制在1500-2000毫升以内六.维持正常血压维持正常血压是三大治疗原则之一，血压过高，原出血不易停止，并可再次脑出血；血压过低，脑血流灌注不足，加重脑损害。所谓正常血压，通常以发病前患者基础血压为标准。值得一提的是术前由于颅内压较高，因此血压也很高，微创术成功后，颅内压得到缓解，血压也将随之下降，考虑这一因素，因此术前不宜静注过强的降压药，使血压下降到正常或偏低，否则一但血肿清除，颅内压得到缓解，患者血压在原有基础上将进一步下降，可出现血压太低或测不到血压的危象发生，从而使病情加重，要尽量避免。七．腰穿

腰穿对尽快清除蛛网膜下腔血性脑脊液，缓解头痛及预防日后颅底蛛膜粘连能起到积极的治疗作用。如颅内压不高，或有通畅的脑室外引流，只要严格无菌操作，腰穿是相对安全的。凡颅内压较高的患者，腰穿有诱发脑疝的可能，使病情在短期（腰穿后24小时内）内恶化，被视为禁忌。对已疑颅内压高，又急需作腰穿的特殊病例，要充分作好腰穿前，后应急准备，选用小号腰穿针，尽量少放脑脊液，腰穿后严密观察病情变化，及时处理。八.发热的处理

发热，特别是高热将导致脑细胞耗氧量增加，加剧脑水肿、脑肿胀的发展，加重脑损害，使病情恶化。一旦发现体温升高，必须尽快查明原因，必要时作痰、血、脑脊液、分泌物细菌学培养加药敏，选取有效的抗菌素；迅速补充液体，纠正脱水状态；使用冰敷，降温毯等有效措施，迅速控制发热。九.颅内积气的防治十提高血块液化效果，加速血肿排空

冲洗、液化周期

第一个24小时内，作3-4个周期处理；第二个24小时酌情使用2-3个周期，三天内血肿被清除掉；3-5天内根据病情拔针，原则上留针时间不超过6天。

抽吸血肿冲洗清除血肿注入液化剂闭管、开放引流十一.亚低温治疗

适应征：GCS3-8分；原发性和继发性脑干损伤；难以控制的颅内高压；中枢性高热等。