阑尾炎 教学的查房课件

急性阑尾炎

acuteappendicitis病历资料

病人李××，男，61岁，住院号：201323955。因转移性右下腹痛9天入院。既往无类似发作史。体检：T36.2℃,P82次/分,R20次/分,BP150/80mmHg。全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清。腹平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，未见腹股沟区包块。腹软，右下腹压痛，反跳痛-，右下腹扪及约4*5cm3大小包块，表面不光滑，边界不规则，质韧，压痛，活动度差。波动感-，肝脾胆囊肋下未扪及，Murphysign-，右输尿管压痛点无压痛。移动性浊音-，肝浊音界正常，右肾区无叩痛。肠鸣音减弱。结肠充气试验-，腰大肌试验-，结肠充气试验+。辅助检查：暂缺问题：诊断？鉴别诊断？进一步诊疗方案？解剖生理概要动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。阑尾神经传入脊髓节段在胸10、11，故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能，成年后逐渐退化一般不主张作预防性切除

二、病因

梗阻obstruction开口受压：淋巴滤泡增生、肿瘤压迫细长盲管阑尾扭曲管腔狭窄异物堵塞：粪石、蛔虫

感染

infection

G-杆菌（大肠杆菌）和厌氧菌为主三、临床病理分型

单纯型：炎症主要位于黏膜及黏膜下层轻度炎症、症状轻

化脓型：炎症波及全层脓性渗出、阑尾腔内脓肿形成

坏疽型：阑尾循环障碍血运阻断、坏死、穿孔

阑尾周围脓肿炎性肿块、阑尾周围脓肿形成正常

阑尾急性阑尾炎

慢性阑尾炎

阑尾周围脓肿吸收急性单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎弥漫性腹膜炎死亡四、临床表现：症状

局部症状：典型：转移性右下腹痛（80%）不典型：右下腹持续性痛（20%）

胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻

全身症状：低热、乏力右下腹压痛点

a麦氏点：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。b兰氏点：在两侧髂前上棘连线的中、右1／3交界处。c苏氏点：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。d中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。特殊检查手法结肠充气试验（Rovsingsign）腰大肌试验（Psoassign

）闭孔内肌试验（obturator

sign

）直肠指诊五、辅助检查

血常规：90%白细胞↑

腹部立位平片：盲肠扩张和液气平面，偶然可见钙化的粪石和异物影

尿常规：有时可见少量红细胞

腹部CT：阑尾增粗(管腔直径>6mm)；阑尾粪石；阑尾周围脂肪内筋膜增厚、蜂窝织炎、脓肿；回盲部积液，壁增厚；周围小肠及乙状结肠肠壁增厚；肠梗阻；腹水

腹部B超:肿大的阑尾直径≥6mm或阑尾周围脓肿

腹腔镜检查急性阑尾炎诊疗进展：CT急性阑尾炎诊疗进展：CT六、诊断初步依据

转移性右下腹痛

右下腹固定压痛

白细胞升高七、鉴别诊断呼吸系统疾病:

右侧胸膜炎、右下叶肺炎等

消化系统疾病:

胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜淋巴结炎、Meckel憩室炎、急性胃肠炎、肠梗阻、Crohn病、回盲部肿瘤、急性胆囊炎胆囊结石等泌尿系统疾病:

右输尿管结石等生殖系统疾病:

异位妊娠；右侧卵巢黄体滤泡破裂、囊肿蒂扭转；右侧输卵管炎、急性盆腔炎等

拟诊急性阑尾炎辅助检查举例一、初筛：1、血常规：血象是否升高(感染轻重)2、尿常规：有无RBC(排除及有无合并右肾输尿管结石)3、尿妊娠试验：异位妊娠破裂4、大便常规：脓白细胞(排除急性胃肠炎)5、胸透（片）：胸部阴影(排除有无右下叶肺炎及右侧胸膜炎)6、腹透（片）：膈下游离气体、液平(上消化道穿孔.肠梗阻)7、（肝）胆（胰）右肾输尿管超声：胆囊大小、结石（排除及有无合并低位胆囊炎及右侧泌尿系结石）8、子宫右侧附件超声：积液、包块（排除及有无合并右侧附件炎；黄体破裂、滤泡破裂；卵巢肿瘤破裂扭转；子宫内膜异位症）二、如果初筛没找到腹痛原因则进一步检查：9、中下腹CT、强化CT、CTA等：右下腹有包块不能排除回盲部肿瘤结核肠系膜淋巴结炎等及怀疑血管疾患时。10、诊断性腹腔穿刺术：根据右下腹腔积液性状确定炎症、出血。七、治疗

非手术治疗：头孢+甲硝唑早期单纯性诊断不肯定患者情况或条件不允许：重要器官病变不能耐受手术形成炎性肿块手术治疗：开放、LA阑尾切除术脓肿切开引流术

手术2、寻找阑尾3、处理阑尾系膜5、切断阑尾4、处理阑尾根部麻醉：硬膜外麻局麻1、麦氏切口、经腹直肌、旁正中或腹直肌旁

切口感染—最常见腹腔脓肿残株炎（Stump

appendicitis）

粪瘘出血、肠梗阻等其他

术后并发症

特殊情况的阑尾炎

新生儿：穿孔率、死亡率高。尽早手术

小儿：易穿孔、腹痛、胃肠道及全身症状重。尽早手术老人：复杂、并发症多、死亡率高。及时手术妊娠期：中晚期妊娠阑尾部位差异大。尽早手术AIDS/HIV病人：症状体征不典型、WBC不高；穿孔率高40%。应尽早手术。

小结

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症。通常具有转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点。

需与四大系统10余种疾病相鉴别。如诊断明确应早期行手术治疗,首选LA。

作业题:㈡急性阑尾炎治疗时，以下哪些观点正确？

1.除个别特殊情况外，原则上应进行非手术疗法2.非手术疗法治愈后，绝大多数病人不复发3.除个别特殊情况外，原则上应进行手术治疗4.手术疗法现在的手术死亡率为05.手术应尽早进行6.手术切口仍以麦氏切口为首选7.在麦氏切口下若保护切口周围不污染，术后切口感染率很低8.术前一小时内肌肉注射广谱抗生素，可减少切口感染9.阑尾残端荷包缝合有助于减少粘连10.麦氏切口术毕均需放置卷烟引流检查提示:病员行急症阑尾切除术，手术及术后经过顺利，术后5天拆线出院3.5.6.7.8.9作业题:㈢若阑尾穿孔和周围脓肿已数日，处理正确的是？

1.立即安排急症阑尾脓肿切开引流术2.观察病人1~2天，监护生命体征，全身和局部临床表现3.观察期每日检验血象变化4.右下腹用中药敷包5.若右下腹包块范围局限，不增大，腹膜刺激征减轻，继续非手术治疗6.非手术疗法主要包括静脉输液，全身应用抗生素，限制饮食和保持大便通畅7.若全身毒血症明显，WBC计数升高，体温升高，右下腹痛性肿块增大，应手术引流8.阑尾周围脓肿引流时应同时作阑尾切除术9.阑尾脓肿清理干净后可不放置引流条10.阑尾脓肿周围粘连应分离以免发生术后肠粘连1.2.4.5.6.7作业题:㈤以下哪些有关阑尾的解剖，观点正确的是？

1.阑尾动脉是回盲动脉一个终未分枝2.阑尾是具有免疫功能的器官3.现代一般认为阑尾切除后对健康无影响4.阑尾粘膜下淋巴虑泡较丰富5.婴幼儿阑尾腔短而宽松，不易粪石梗阻6.阑尾静脉属肠系膜下静脉的一个分支7.阑尾壁肌层纵肌消失1.2.3.4.5参考资料五年制本科七版教材及八年制教材黄家驷外科学部分英文术语AcuteappendicitisappendixobstructionBacterialinfectionAcutesimpleappendicitisAcutepurulentappendicitisGangrenousandperforatedappendicitisAbscessaroundtheappendixMetastaticrightlowerquadran