2024年医保管理制度

2024年医保管理制度

医保管理制度1

根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神结合我院实际特制定医院医疗保睑、

工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对证、卡、人。严榭巴关，遏制冒用或借用

医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治

疗经过，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费

室保管。

三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定

支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,

并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成

药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，

慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院

审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各

种意夕H穷病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的.记录意夕M先害发生的时间、地点和

原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记

录。控制抗菌药物和自费药使用

八、严格掌握医疗保睑病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;

禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，

九、严格按照规定收费、计费.杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日

清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符

合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检杳公

示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和

修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医保管理制度2

一、计算机系统指定专人管理，任何人不得进行与工作无关的操作。

二、被指定的系统管理人员，并由其依据岗位的质量工作职责，授予相关人员的系统操作权

限并设置密码，任何人不得越权、越岗操作。

三、业务相应人员把拟购药品的厂商、药品资质交质管部审核，经审核符合规定由质管部相

关人员系统录入供货商、药品基础信息；

四、业务人员应当依据系统数据库生成采购订单，拒绝出现超出经营方式或经营范围订单生

成，采购订单确认后，系统自动生成采购计划。

五、药品到货时，验收人员依据系统生成的采购计划，对照实物确认相关信息后，方可进行

收货，系统录入批号、数量等相关信息后系统打印"验收入库单"。

六、验收人员按规定进行药品质量验收，对照药品实物在系统采购记录的基础上再系统核对

药品的批号、生产日期、有效期、到货数量等内容并系统确认后，生成药品验收记录。

七、系统按照药品的.管理类别及储存特性，并依据质量管理基础数据和养护制度，对在架

药品按期自动生成养护工作计划，养护人员依据养护计划对药品进行有序、合理的养护。

八、系统根据对库存药品有效期的设定自动进行跟踪和控制，由养护员依据系统的提示制作

近效期药品催销表。

九、销售药品时，系统依据质量管理基础数据及库存记录打印销售小票，生成销售记录,系

统拒绝无质量管理基础峰或无有效库存数据支持的任何销售。

十、系统不支持对原始销售数据的任何更改。

十一、采购退回药品，由业务人员填写《采购退回通知单》，经质量部门负责人、财务部审

核同意，签字。系统确认采购退回通知单。

十二、系统对经营过程中发现的质量有疑问的药品进行控制。

十三、各岗位发现质量有疑问药品，应当及时通知质量管理人员，质量管理人员及时锁定药

品，进行质量查询，经查询如不属于质量问题的解除锁定，属于不合格药品的系统生成不合格记

录；

十四、系统对质量不合格药品的处理过程、处理结果进行记录，并跟踪处理结果。

医保管理制度3

一、二级以上医院和妇幼保健院，应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分

娩现场。分娩室应当配备新生儿复苏抢救的设备和药品。

二、产科医护人员应当接受定期培训，具备新生J版病早期症状的识别能力。

三、新生J廉房（室）应当严格按照护理级别落实巡视要求，无陪护病房实行全天巡视。

四、产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理。住院期间，产妇或家属未经许可不

得擅自抱婴儿离开母婴同室区。因医疗或护理工作需要，婴13与其母亲分离时，医护人员必须

1、职工、城乡医保病人入院时，需交纳住院费用中由个人支付部分的费用，即住院预交金。

2、职工、城乡医保病人在办理住院手续时应交纳住院预交金。预交金额不少于同病种全费

病人"住院预交金"的50%。

3、平诊入院病人，收费人员应从严掌握额度，按标准收取预交金。

4、对抢救病人和危重病人住院，可先收住院抢救的.原则，但须由医院领导或总值班签字,

随后科室及收款应及时催促补交预交金。

5、已住院的病人，由于住院时间和病情变化，形成预交金不足，住院收款要和有关科室取

得联系，通知病人及其家属，及时补交预交金，以保证病人的治疗和医院资金周转。

6、住院收款在收到病人预交金时，要给病人出据预交金收据，并告知注意保管，出院结算

时交回。

7、病人出院结算时，必须交回预交金收据。因丢失或损坏时，必须开据单位证明或派出所、

社区证明，方可结算，以免造成经济纠纷。

医保管理制度5

1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据

国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策

规定和管理办法，特制定本制度。

2、严格遵守国家和省有关法律;去规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按

照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管斑艮务水平，努力为广大参保人员提供

优质高效的服务。

3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

7、认真做好目录维护工作，及时上传增、；咸项目，确保目录维护工作准确无误。

8、基本医疗保险药品销售管理规定：

(1)在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、

人一致。

(2)严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由

定点医疗机构执业医师或助岫I业医师开具并签名的'外配处方,处方经在向药师审核并在处方

上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、

销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签

字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。

(3)非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。①非处方药

调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，；对有

限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；②参保

人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调酯E处方药前，应

在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额,

并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔

细阅读药品使用说明书后按说明书使用。

(4)基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用

量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭

的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之

一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者，•脑血管意外恢复期(出院后一年内)；

冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必

须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

医保管理制度6

1、病案室、统计室工作制度

(1)做好病历保存工作，不得丢失。

(2)负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，

而与普通病人加以区分，便于管理。

(3)对检查医疗保险病历提供借阅支持。

(4)提供相应统计数据。

2、门诊部工作制度

(1)负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。

(2)出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患

者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。

(3)门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。

(4)做好医疗保险的宣传及解释工作。

3、结算人员工作制度

(1)临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日

进行准确结算。

(2)医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。(3)住院处指

定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级

医保中心及时划拨已发生的住院费用。

4、药械科工作制度

(1)按照《处方管理办法》进行管理。

(2)认真核对医疗保险处方，分别保存。

(3)药品单价费用超百元或每张处方超500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此

处方要单独存放以备检查用。

(4)为检查提供相应处方。

5、医务科工作制度

(1)负责医疗保险患者的医疗质量。

(2)定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。

(3)配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。

(4)负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。

(5)做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检缸作。

6、计算机室工作制度

(1)负责医疗保险网络的维护工作。

(2)负责医疗保险软件的'建设，包括预算、联系、软件的开发。

(3)负责全院网络的建设工作。

(4)负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实瓶

医保管理制度7

1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负

责监督制度落实。

2、医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准，为就医人员

提供清洁舒适的就医环境。

3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持"以病人为中心”的服务准则，热心为参保

(合)人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药,

合理治疗，合理控制医疗费用。

4、医院在为参保（合）人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险（离

休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡"），为保证参保（合）人员治疗

的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的'前次就医配药记录，对本次患者的检

查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保（合）人员因行动不便委托他人代配药的，

由被委托人在专用病历上签字。

5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3天、慢性病7天、需长期服药的慢性

病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病

情无关的药品。

6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续医疗保险领摩制度百科。科导将不

符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

7、医护人员要核对参保（合）病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及

时扣留相关证件并及时报告社保科，严禁冒名顶替住院。

8、做好参保（合）病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作，按要求签定参保（合）

病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的指标严格控制好费用，超标费用按

比例分摊到各临床科室（包括临床医技科室）O

10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自

费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评

11、严格内置材料及特检、特治材料审批工作,要求尽可能使用国立、进口价格低廉的产

品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症

病人可以先使用后审批（术后3天内）。

12、严格执行物价标准收费政策,不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费

造成的拒付费用由科室承担。

13、对参保病人施行"先诊疗后结算"，方便患者就医。

14、按时向医保中心和合管中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的基金，做到申

报及时、数据准确。

医保管理制度8

1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医噪病人要核对持卡人和

就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。

2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和

甲类药。

3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规

则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到

明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人,严格按审批得病种对症用

药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需

求的‘原则。

6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承

担的费用增加。

医保管理制度9

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展,根据省、市、

区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

3、应严格掌握出入院标准,实行宿床制，凡符合住院标准患者住獭间每日24小时必须

住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放

医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的'转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，

并取消医保处方权。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用

药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开"搭车"药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性

疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医保管理制度10

一、建有医院医疗保险管理纨在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室（以下简称"医

保办"），并配备2-3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管

理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对丢保业务和医疗行为进

行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行

定期的、自查、抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定,按时与县医保中心签订医疗保险定

点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定,

合理检查、合理用药、合理治疗。

六、明确专门部门扎口管理基本医疗保险慢性病确认、转院、特殊医疗等相关审批手续深

取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付费用的划卡结付;落实为参保病

人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住

院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为才空制并降］氐住院药品占比、自费率占比，确保

医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理

规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口

联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗

保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置"医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话,

公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾,保证医疗保险各项工作的正

常开展。

医保管理制度11

一、药店负责人全面负责医疗保险定点管理工作，具体负责医疗保险各项管理和协调工作,

负责药店药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督和考核管理。

店长具体负责药店日常管理，做到以下几点：

二认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，严格执行医疗保险定点协

议规定，履行好相关的权利和义务，具体做到：

1、规定配药行为，认真核对医疗保险卡,严禁冒名配药,发现伪造或冒用挂失卡的应立即

扣留，并通知社会医疗保险经办机沟；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。

2、药店加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药

品。

3、严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格执行处方药和非处

方药管理规定，处方药必须凭医疗机构医师开具的处方配售，非处方药在药师指导下配售。

5、严格按医保规定操作，不得拒收卡资金，不得超范围刷卡，不得为持卡人员兑换现金。

杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为.

6、规范店员电脑操作,维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。

7、药店遵守职业道德，不以医疗保险定点药店名义广告宣传；不以现金、礼券等形式进行

促销活动。

三、处罚：

1、丢失原始凭证：出货小票、退货单等（店长罚款100元，当班营业员50元）

2、超范围刷卡的，一旦发现立即重处（第一次：店长罚款500元，营业员300元，收营

员200元；第二次翻倍；第三次予以开除）

3、刷卡区与非刷卡区商品未分开摆放，或标示不清不正确的'（店长罚款100元、营业员

50元）

4、发现违规为顾客刷卡提取现金的，立即开除，情节严重的移送相关部门。

医保管理制度12

1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、

诊疗项目相符,药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工

负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊

断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，

未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

6、医保目录内的'同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价

格较低的品种。

7、严格执行医疗质量终结检置制度。

8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医，呆类型并上传至医保管

理中心。

9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费

用，做到申报及时、数据准确

10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

医保管理制度13

一、要按医疗保险管理规定按时，准确录入并传输数据，保证数据的准确与完整，确保参保

人员持医疗保险卡（ic卡）进行购药及结算匠准确性：每天及时上传下载数据，重点是每年初必

须先下载全部数据后才能开始刷卡；

二、使用医保计算机系统，为参保人员提供规范收据和购药明细，并保存两年以上，严禁在

联网接入设备安装与医咻结算无关的软件，严禁联网设备与国际互联网联通，严禁在联网篡改结

算数据及ip地址等参数，严禁通过专网对信息及网络系统进行攻击和破坏。

三、应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障进政部门统一制作的定点零售药店标牌，以

方便患者辩认购药，不得拒绝参保不修改密码，不得代替参保人员输入密码，同时对基本医疗保

险药品作明显标识及明码标价，区分甲、乙类药品，营业员要佩带服务标志，文明用语，为患者

提供优质服务，并设参保人员意见投诉箱。

四、必须配备专（兼）职医疗保险管理人员和系统管理人员，从事药品质量管理，处方调配

等岗位的工作员必须经过专业培训I。符合州市药品监督管理部门的相关规定并持证上岗；营业员

须对医保政策，对所经销的药品的用途、用法、用量及注意事项熟悉并正确宣传医保政策，帮助

参保人员解决购药困难。

五、根据国家有关法律,法规及规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，营

业时间内至少有1名药师在岗，无偿提供政策咨询、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务。

六、要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，经营品种不少于城镇职工基本医疗保险用

药目录的80%,并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名，通用名和剂型等详细资

料向药店备案，药品合格率须符合国家有关标准，不得发生假药案件。

七、从符合规定的渠道采购药品，保证体系，严格药品验收，储存、零售管理，确保药品安

全有效。

八、严格执行国家规定的药品政策，实行明确标价，接受人办资源和社会保障部门及医保经

办机构，药品监督部门、物价部门、卫生部门等有关部门的.监督检查及参保保员的监督。

九、参保人、证（居民身份证）卡（医保ic卡，不同）相符，发现就诊者与所持卡，证不

符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本人不能亲自前来开药的，其委托人须持委托书，方能

按规定开药，经查验证有关项目所持处方相符无误后调剂的处方必须由药师审核签字以备核查。

十、医保人员到药店购药时，应认真按照以下原则给药，急性病限3天量，慢性病限7天

药量，相同治疗效果的药品

原则上不能超过2种，辅助的药不能超过2种。

十一、必须每天将售出药品有关医保雌上传，并保证上传数据真实、准确、完整（上传内

应包括参保人员医疗保险卡id卡）号，药品通用名，规格、剂型、价格、数量、金额、购药、

时间必须在每月的最后一天的24小时之前上传完当月数据，次月2号前（遇节假日顺延）°

医保管理制度14

1、在院长的'领导下负责医院医疗保险管理工作。

2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。

3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。

4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关

部门有关医保事宜。

5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。

6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根

据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。

7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。

医保管理制度15

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波

市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门

的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平,

努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议

要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方

面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌

握操作规程，认真履行岗位职责。

5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的.正常运行。

坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。

7、每日一次进入《宁波医保中心内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握

医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提

出整改方案。

医保管理制度16

-、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统T呆管。病区应将收到的住院病

员的检有报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年

限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连

续的页码。

三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专

人负责携带和保管。

六、病历借阅：

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅

自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员(含有处方权的研究生)一次借阅不得超过20份;合同医生、进修

生须经上级医生同意后方可借阅,一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不

超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供)：

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

(1)病员本人或其代理人。

(2)死亡病员近亲属或其代理人。

(3)保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

(1)申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

(2)申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定

证明材料

(3)申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近

亲属的法定证明材料。

(4)申请人为死亡病员近亲属代理人的,应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有

效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的.法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本

人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证

明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关

向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、

化验单（检验报告）、医学影像检食资料、特殊检直（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉

记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封

存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

医保管理制度17

参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。为规范保

险病人的病历书写，制定以下制度。

1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。科室应将收到的住院病人

的检杳报告等结果于24小时内归入住院病历。病人出院后的'住院病历由病案室负责保管。

2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，

由当事人负责。

4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。

5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明

检查的原因。检查分析结果必须体现在病程记录中。

6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、

诊疗目录。

医保管理制度18

第一章总则

第一条为规范行政单位的财务行为，加强行政单位的财务管理，保障行政单位工作正常有

序运转。根据相关财经法规,结合本局实际，制定本制度。

第二条局机关财务管理主要内容包括：预算管理、采购管理、资产管理、结算管理、会计

人员管理、财务监督。

第三条行政单位财务管理的基本原则是：勤俭节约、量入为出、收支平衡、统筹安排，注

重资金的使用效益。

第四条局机关财务管理的主要任务是:合理编制并严格执行收支预算，定期编制财务报表，

如实反映财务收支情况，加强资产的全面管理。

第二章预算管理

第五条行政单位按照财政部门的要求编制下年度部门预算，并报局党组会议审定。部门预

算包括收入预算和支出预算。收入预算是将下年度纳入到国库管理的非税收入，实行收支两条线

管理，及时缴入国库，不得滞留或挪用。支出预算中基本支出应本着节约、从俭的原则编报。项

目支出是根据区委、区政府工作安排，结合本单位年度工作任务，本着先急后缓的原则，在保证

基本支出需求下，结合财力情况，从纳入项目库的项目中统筹安排。

第三章采购管理

第六条局机关办公用品归办公室管理。各科室需添置办公用品的，提出申请，填写物品采

购计划单，报办公室汇总审定后统一采购，金额达到政府采购标准的实行政府采购。各科室不得

未经批准自行采购。购买办公用品超过限额的'一律采用转账或公务卡结算。办公用品发票必须

附有明细清单，经手人按照一般程序报账。其它工程类、设计制作类等大件物品采购需严格按照

政府采购标准执行，并提供合同及验收单。

第四章资产管理

第七条行政单位必须依法管理使用国有资产，完善资产管理制度维护资产的安全和完整，

提高资产的使用效益。固定资产管理按照谁用谁管谁负责的原则，各科室对其使用的资产负责。

办公室负责建立固定资产实物登记卡，详细记载固定资产的使用情况，明确使用人的责任。财务

科负责将新增固定资产录入到资产管理系统内保证账实相符。如需处置需报财政部门批准后，

由办公室统计好进行处置。处置收入交由财务科上缴m触，并在资产管理系统里登记减少。

第五章结算管理

第八条原始凭证必须真实、合法、有效、完整。原始凭证的报销需审核无误后，经手人签

字，分管领导及单位负责人批准后方可报销。发票没有明细的须附附件，用公务卡结算的须附

POS机刷卡凭条。资金支付应按照现金管理、国库集中支付和公务卡管理的有关制度执行结算。

对于大额支出，需以纸质报告形式交由办公室，经党组会议研究后，分管领导和单位负责人签字

后，方可转账。

第六章会计人员管理

第九条会计人员必须遵守职业道德，熟悉国家有关法律、法规和国家统一会计制度。会计人

员的工作岗位须有计划的进行轮换。会计人员必须参加会计业务培训I,保证每年有一定时间用于

学习和培训。会计人员因岗位变动应办理交接手续。列出交接清单，逐项核对后，由交接人、接

收人、监交人三方签字生效。交接清单一式三份，移交人、接交人各一份，财务科留存T分，存

档备查。原则上，一般会计人员由会计机构负责人或会计主管人员监交，会计机构负责人或会计

主管人员交接由单位负责人监交。

第七章财务监督

第十条行政单位应根据《中华人民共和国会计法》、《政府会计制度》等法规建立健全财务、

会计监督体系。单位负责人对财务、会计监督工作负领导责任。会计人员对本单位的经济活动进

行财务监督。同时做好审计、财政部门的外部监督。

第八章附则

第十一条本制度由批准之日起执行。

医保管理制度19

为确保医保联网计算机应用能够正常、高效、安全地运行，实现系统安全、数据安全、网络

安全和应用安全的目标，特制定《医保联网计算机信息安全管理制度》。

一、安全管理机构

(1)平阳县人事劳动社会保障局负责所有医保联网单位计算机信息安全。

(2)医保联网单位计算机安全，温州市平阳县平安医药连锁有限公司自行负责。

二、人员管理

(1)应定期对系统所有工作人员从政治思想、业务水平、工作表现等方面进行考核，尽可

能保证这部分人员安全可靠。对不适合接触信息系统的人员要适时调离。

(2)所有工作人员除进行业务培训外，还必须进行相应的计算机安全课程培训，才能进入

系统工作。

(3)医保联网计算机专人负责，定期更改系统口令。

三、计算机安全管理

(1)除医保应用相关程序外，严禁随意安装其他软件。重要的数据文件必须多份拷贝异盘

存放。

(2)严瓣I」用u盘、移动硬盘、光盘等移动外设，拷贝文件至医保联网计算机上。

(3)严禁修改、删除医保联网计算机上文件。

(4)医保联网计算机必须设置口令，对口令的产生、登记、更换期限实行严格管理。口令

最好在8位以上。

(5)严禁医保联网计算机上互联网。未经批准不得向他人提供查询或拷贝。

(6)、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。

4、收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当

的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检

查必须符合病情。

5、出院带药严格按规定执行。

(三)患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。

①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证

号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为

再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。

②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行

医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收

费的，追究科室负责人责任。

③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追渊室负责人责

任。

④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信

息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。

(四)药房管理制度

1、严格执行国家发改委制定公布的.药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院

药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3、确