股骨干骨折胫腓骨骨折骨伤教研室课件

股骨干骨折、胫腓骨骨折骨伤教研室一、股骨干骨折股骨干骨折是指股骨小转子下2～5cm至股骨髁上2～5cm之间的股骨骨折，多见于儿童及青壮年，男性多于女性。一、股骨干骨折股骨干上、中1/3的内径大体均匀一致，下1/3的内径较膨大。下1/3处发生骨折易损伤血管和神经。（一）病因病机（二）诊查要点（三）治疗（四）预防与调护股骨干骨折多数由强大的直接暴力所致，如打击、挤压等，多引起横断或粉碎骨折；少数由间接暴力所致，如杠杆作用、扭转作用、高处跌落等，多引起斜形或螺旋形骨折。（一）、病因病机成人股骨干骨折后，内出血可达500～1000mL，出血多者，可能出现休克。下1/3骨折，可能损伤大血管。骨折移位的方向，除受外力和肢体重心的影响外，主要是受肌肉牵拉所致。（一）、病因病机

1.股骨干上1/3骨折

骨折近端因受髂腰肌、臀中肌、臀小肌，以及其他外旋肌群的牵拉而产生屈曲、外展、外旋移位，骨折远端由于内收肌群作用则向后、向上、向内移位。（一）病因病机

2.股骨干中1/3骨折两骨折段除有重叠畸形外，移位方向依暴力而定，但多数骨折近端呈外展屈曲倾向，远端因内收肌的作用向内上方移位。无重叠畸形的骨折，因受内收肌收缩的影响有向外成角的倾向。（一）病因病机

3.股骨干下1/3骨折因膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后移位。严重者，骨折端有损伤腘动、静脉及坐骨神经的危险。（一）病因病机有明确外伤史，伤后局部肿胀、疼痛、压痛、功能丧失，出现缩短、成角或旋转畸形，有异常活动，可扪及骨擦音。大腿正侧位X线片可显示骨折的部位和移位情况。（二）、诊查要点严重移位的股骨下1/3骨折，在腘窝部有巨大的血肿，小腿感觉和运动障碍，足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失，末梢血循环障碍，应考虑有血管、神经的损伤。损伤严重者，由于剧痛和出血，早期可合并外伤性休克。严重挤压伤、粉碎性骨折或多发性骨折，可并发挤压综合征和脂肪栓塞综合征。（二）、诊查要点股骨干骨折的治疗采用非手术疗法，多能获得良好的效果。但因大腿的解剖特点是肌肉丰厚，拉力较强，骨折移位的倾向力大，在采用手法复位、夹板固定的同时需配合短期的持续牵引治疗。必要时，还需切开复位内固定。（三）、治疗1.整复方法患者取仰卧位，一助手固定骨盆，另一助手用双手握小腿上段，顺势拔伸，并徐徐将伤肢屈髋屈膝各90°，沿股骨纵轴方向用力牵引，矫正重叠移位后，再按骨折的不同部位分别采用下列手法。（三）、治疗1.整复方法(1)股骨上1/3骨折将伤肢外展，并略加外旋，然后术者一手握近端向后挤按，另一手握住远端由后向前端提。(2)股骨中1/3骨折将伤肢外展，术者以手自断端的外侧向内挤按，然后以双手在断端前、后、内、外夹挤。(3)股骨下1/3骨折在维持牵引下，膝关节徐徐屈曲，并以紧挤在腘窝内的双手作支点将骨折远端向近端推迫。（三）、治疗1.整复方法对于成年人或较大年龄儿童的股骨干骨折，特别是对粉碎骨折、斜行骨折或螺旋骨折，多采用较大重量的骨骼牵引逐渐复位，只要牵引方向和牵引重量合适，往往能自动得到良好的对位，无须进行手法复位。（三）、治疗2.固定方法

(1)夹板固定

在维持牵引下，股骨干上1/3骨折，应将压垫放在近端的前方和外方；股骨干中1/3骨折，把压垫放在骨折线的外方和前方；股骨干下1/3骨折，把压垫放在骨折近端的前方。再按照大腿的长度放置4块夹板，后侧夹板上应放置一较长的塔形垫，以保持股骨正常的生理弧度，然后用4条布带捆扎固定。（三）、治疗2.固定方法（三）、治疗2.固定方法(2)持续牵引

皮肤牵引适用于儿童和年老、体弱的成年人，骨骼牵引适用于下肢肌肉比较发达的青壮年或较大年龄的儿童。儿童牵引重量约1/6体重，时间3～4周；成人牵引重量约1/7体重，时间8～10周。1周后床边X线片复查，如骨折对位良好，即可将牵引的重量逐渐减轻至维持重量，一般成人为5kg左右，儿童为3kg左右。（三）、治疗(2)持续牵引①垂直悬吊皮肤牵引：

适用于3岁以内的儿童。此法是把患肢和健肢同时用皮肤牵引向上悬吊，用重量悬起，以臀部离开床面一拳之距为宜，依靠体重作对抗牵引。一般牵引3～4周后，骨折均可获得良好的愈合。（三）、治疗(2)持续牵引②皮肤牵引：适用于小儿或年老体弱的人。用胶布贴于患肢内、外两侧，再用绷带裹住，将患肢放置在牵引架上。4～8岁的患儿牵引重量为2～3kg，时间为3～4周；成人为1/7～1/12体重，一般以不超过5kg为宜，时间为8～10周。（三）、治疗(2)持续牵引③骨骼牵引：股骨髁上牵引：适用于中1/3骨折或远折端向后移位的下1/3骨折。中1/3骨折应置患肢于外展旋中位，下1/3骨折应置患肢于屈髋屈膝旋中位。股骨髁牵引：适用于上1/3骨折和远侧骨折端向后移位的下1/3骨折，患肢置屈髋屈膝中立位。胫骨结节牵引：适用于上1/3骨折和骨折远端向前移位的下1/3骨折，患肢置屈髋外展位。（三）、治疗2.固定方法(3)外固定器固定适用于各种不稳定性股骨中段骨折，临床中较常用单侧多功能外固定器。（三）、治疗3.练功活动较大儿童、成人患者的功能锻炼应从复位后第2天起，开始练习股四头肌收缩及踝关节、跖趾关节屈伸活动。从第3周开始，做抬臀运动。从第5周开始，两手扶吊杆，臀部完全离床。（三）、治疗3.练功活动经照片或透视，骨折端无变位，可从第7周开始扶床架练习站立。解除固定后，在床上活动1周即可扶双拐下地做患肢不负重的步行锻炼。当骨折端有连续性骨痂时，患肢可循序渐进地增加负重。（三）、治疗4.药物治疗按骨折治疗三期辨证用药。

早期可服桃红四物汤加减。中期服新伤续断汤、接骨丹。后期服健步虎潜丸。（三）、治疗5.手术治疗适应症：①严重开放性骨折早期就诊者；②合并有神经血管损伤，需手术探查及修复者；③多发性损伤，为了减少治疗中的矛盾，便于治疗者；④骨折断端间嵌夹有软组织者。（三）、治疗5.手术治疗常用的手术方法有接骨板固定和髓内针固定两大类，上、中1/3骨折，多采用髓内针，下1/3骨折多采用接骨板。手术治疗存在着可能发生感染，骨痂生长慢，股四头肌粘连，骨折愈合时间偏长的缺点，所以必须严格掌握手术适应证。（三）、治疗骨折持续牵引时，要注意牵引重量的调整、牵引力线的方向、夹板位置及扎带的松紧度。患肢放置在牵引架上，要注意股四头肌和踝、趾关节的功能锻炼，并防止皮肤发生压疮。（四）、预防与调护二、胫腓骨骨折胫腓骨干骨折以胫腓骨干双骨折为多，胫骨干骨折次之，腓骨干骨折少见。胫腓骨干骨折很常见，各种年龄均可发病，尤以10岁以下儿童或青壮年为多见。二、肱骨外科颈骨折胫骨干中上段横截面呈三棱形，有前、内、外三棱将胫骨干分成内、外、后三面，胫骨嵴前突并向外弯曲，形成胫骨的生理弧度，其上端为胫骨结节。胫骨干下1/3处，横断面变成四方形。该骨中下1/3交界处比较细弱，为骨折的好发部位。二、肱骨外科颈骨折（一）病因病机（二）诊查要点（三）治疗（四）预防与调护1.直接暴力由重物打击或挤压造成，多为横断、短斜形骨折，亦可造成粉碎性骨折。胫腓骨两骨折线都在同一水平，软组织损伤较严重。2.间接暴力由高处坠下时的传达暴力或扭伤时的扭转暴力所致，多为斜形或螺旋形骨折。双骨折时，腓骨的骨折线较胫骨为高，软组织损伤较轻。（一）、病因病机胫骨下1/3又缺乏肌肉附着，骨折时容易刺破皮肤形成开放性骨折。胫骨干中、下段发生骨折后,往往因局部血液供应不良而发生迟缓愈合或不愈合。胫骨骨折可造成小腿筋膜间隔区内肿胀，压迫血管，而引起筋膜间隔区综合征，严重者发生缺血性肌挛缩。（一）、病因病机（一）、病因病机外伤史，患肢肿胀，疼痛与功能丧失，胫骨上1/3处骨折时注意腘动脉损伤。腓骨上端骨折时要注意腓总神经的损伤。X线片应包括胫腓骨全长。根据受伤史、临床表现和X线检查可作出诊断。（二）、诊查要点胫腓骨干骨折的治疗原则主要是恢复小腿的长度和负重功能。因此，应重点处理胫骨骨折。对骨折端的成角和旋转移位，应予以完全纠正。除儿童病例外，虽可不必强调恢复患肢与对侧等长，但成年病例仍应该注意使患肢缩短小于1cm，畸形弧度小于10°。（三）、治疗无移位骨折只需用夹板固定，直至骨折愈合；有移位的稳定性骨折（如横断骨折），可用手法整复，夹板固定；不稳定性骨折（如粉碎性骨折、斜形骨折），可用手法整复，夹板固定，配合跟骨牵引。开放性骨折应彻底清创，尽快闭合伤口，将开放性骨折变为闭合性骨折。（三）、治疗

1.整复方法患者平卧，膝关节屈曲呈150°～160°，一助手用肘关节套住患者腘窝部，另一助手握住足部，沿胫骨长轴作对抗牵引3～5分钟，矫正重叠及成角畸形。在维持牵引下，术者两手握住骨折处，嘱助手徐徐摇摆骨折远端，使骨折端紧密相插。（三）、治疗2.固定方法(1)夹板固定上1/3部骨折时，膝关节置于屈曲40°～80°位，夹板下达内、外踝上4cm，内、外侧板上端超过膝关节10cm，胫骨前嵴两侧放置两块前侧板，外前侧板正压在分骨垫上；两块前侧板上端平胫骨内、外两侧髁，后侧板的上端超过腘窝部，在股骨下端做超膝关节固定。（三）、治疗2.固定方法(1)夹板固定中1/3部骨折时，外侧板下平外踝，上达胫骨外侧髁上缘；内侧板下平内踝，上达胫骨内侧髁上缘；后侧板下端抵于跟骨结节上缘，上达腘窝下2cm，以不妨碍膝关节屈曲90°为宜；两前侧板下达踝上，上平胫骨结节。（三）、治疗2.固定方法(1)夹板固定下1/3部骨折时，内、外侧板上达胫骨内、外侧髁平面，下平齐足底，后侧板上达腘窝下2cm，下抵跟骨结节上缘，两前侧板与中1/3部骨折相同。（三）、治疗2.固定方法(1)夹板固定夹板按部位放好后，用布带先捆中间两道，后捆两端。下1/3部骨折的内、外侧板在足跟下方做超踝关节捆扎固定；上1/3部骨折，内、外侧板在股骨下端做超膝关节捆扎固定，腓骨小头处应以棉垫保护，避免夹板压迫腓总神经而引起损伤。（三）、治疗2.固定方法(1)夹板固定需配合跟骨牵引者，穿钢针时，跟骨外侧要比内侧高1cm（相当于15°斜角），牵引时足跟则轻度内翻，可恢复小腿的生理弧度，骨折对位更稳定。牵引重量一般为3～5kg，若骨折对位良好，则4～6周后摄X线片复查，如有骨痂生长，则可解除牵引，单用夹板固定，直至骨折愈合。（三）、治疗2.固定方法(2)外固定器固定

（三）、治疗3.练功活动整复固定后，即做踝、足部关节屈伸活动及股四头肌锻炼。跟骨牵引者，还可用健腿和两手支持体重抬起臀部。稳定性骨折从第2周开始进行抬腿及屈膝关节活动，在第4周开始扶双拐做不负重步行锻炼。不稳定性骨折，则解除牵引后仍需在床上继续功能锻炼5～7天，才可扶双拐做不负重步行锻炼。（三）、治疗4.药物治疗按骨折三期辨证施治胫骨中、下1/3骨折后期内治法应着重补气血、益肝肾、壮筋骨。陈旧骨折实行手法折骨或切开复位、植骨术后，亦应及早使用补法（三）、治疗5.手术治疗不稳定性骨折手法复位失败、合并血管神经损伤及两处以上的多段骨折者，可考虑手术切开复位，选用钢板螺钉、髓内钉或带锁髓内钉等进行内固定。对于胫骨近端或远端难以进行髓内钉固定的，可采用微创经皮钢板内固定（Mippo技术）。（三）、治疗采用夹板固定时，要注意松紧度适当，既要防止消肿后外固定松动而致骨折重新移位，也要防止夹缚过紧而妨碍患肢血运或造成压疮。（四）、预防与调护（一）皮肉筋骨病机筋骨肝肾气血濡养肢体的运动2．损伤与皮肉筋骨的关系

（1）伤皮肉

损伤的发生，或破其皮肉，是犹壁之有穴，墙之有窦，无异门户洞开，易使外邪侵入；或气血瘀滞逆于肉理，则因营气不从，郁而化热，有如闭门留邪，以致瘀热为毒。（一）皮肉筋骨病机（一）皮肉筋骨病机郁热化火，酿而成脓，出现局部红、肿、热、痛筋肉得不到气血濡养，导致肢体麻木不仁、挛缩畸形肝风内动，出现张口困难、牙关紧闭、角弓反张和抽搐血脉受压邪毒感染破伤风（2）伤筋《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》中曰：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也，其主则属于肝。”“所以屈伸行动，皆筋为之。”因此，筋病多影响肢体的活动。一般来说，筋急则拘挛，筋弛则痿弱不用。（一）皮肉筋骨病机2．损伤与皮肉筋骨的关系

（一）皮肉筋骨病机1跌打损伤，筋每首当其冲，局部肿痛、青紫，关节屈伸不利。2“伤骨”的病症中，由于筋附着于骨的表面，筋亦往往首先受伤3慢性的劳损，亦可导致筋的损伤，如“久行伤筋”，说明久行过度疲劳，可致筋的损伤（3）伤骨

在损伤疾患中所见的“伤骨”病证，包括骨折、脱位，多因各种暴力所引起。伤后出现肿胀、疼痛、活动功能障碍，并可因骨折断端位置的改变而有畸形、骨擦音、异常活动，或因关节脱位，骨的位置不正常，可使附着之筋紧张而出现弹性固定情况。（一）皮肉筋骨病机2．损伤与皮肉筋骨的关系

（一）皮肉筋骨病机伤筋亦能损骨筋骨损伤累及气血伤筋损骨累及肝肾损骨能伤筋1．气血的生理功能

气血运行于全身，周流不息，外而充养皮肉筋骨，内则灌溉五脏六腑，维持着人体正常生命活动，气血与人体的一切