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文档简介

PAGEPAGE2申请号： 申请日期：放射诊疗许可校验申请书申请单位（公章）填表日期年月日云南省卫生和计划生育委员会制填写说明1．本申请书用于放射诊疗许可证校验申请；2．本申请表可从《云南曲靖市卫生监督网》上下载使用；网址：http：//www./3．填写本申请书前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；4．申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写；5．本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；6．本申请书“法人代表或负责人”栏法人代表是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名；7．射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等的主要性能参数；8．非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数；9．“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。10．对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量；11．申请书一式一份,下载时双面打印。申请需提供资料清单请在已提供资料的□内打“√”□1、放射诊疗许可校验申请书；□2、《放射诊疗许可证》正副本及复印件；□3、《医疗机构执业许可证》复印件；□4、放射诊疗设备清单、人员一览表；□5、校验周期内放射工作人员职业健康检查、个人剂量监测情况；□6、校验周期内放射诊疗设备防护、性能检测报告；□7、放射事件发生与处理情况；□8、卫生行政部门要求提供的其它材料。以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。保证书申请单位保证：本申请书中所填报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（负责人）签名：申请单位（公章）年月日年月日卫生监督局审查意见卫生监督员意见：签名：年月日科室负责人意见：签名：年月日局领导意见：签名

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