儿科学本科课件 化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎

Purulent

Meningitis中山大学附属第三医院PICU陈壮桂chenzhuanggui@126.com本节主要内容

病因学病理与发病机制临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗化脓性脑膜炎

（PurulentMeningitis）：属儿科神经系统疾病危重症，以<5岁多见（90％），死亡率高（5-15%）,后遗症多（10-20％）。定位：中枢神经系统，以脑膜为主。定性：细菌性、感染性疾病。

儿童化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎双球菌肺炎双球菌流感杆菌草绿色链球菌金黄色葡萄菌大肠杆菌不明

国内（1093例）1/322%9.1%

？

？

？1/3

国外（401例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3%__3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆菌等感染；本节主要内容

病因学

病理与发病机制临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗致病菌通过1.血流途径：呼吸道、消化道2.邻近器官：中耳炎、乳突炎3.颅腔通道：颅骨骨折、手术引起脑膜的炎症病理：1.蛛网膜、软脑膜炎症；2.脓性渗出物；3.弥漫性脑水肿；4.闭塞性小血管炎；大脑的简图本节主要内容

病因学病理与发病机制

临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗1、感染中毒及急性脑功能障碍发热烦躁不安意识障碍：嗜睡－昏迷惊厥发作：局部－全身休克意识障碍分类嗜睡；可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但刺激去除后很快又入睡。意识模糊患者保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。昏睡呼之不应，强烈刺激下可被唤醒，醒时答话含糊或答非所问。昏迷表现为意识持续的中断或完全丧失。2、颅内压增高表现头痛、呕吐；前囟饱满，张力增高；头围增大；合并脑疝时：

突然意识障碍

呼吸不规则

瞳孔不等大

早期识别脑疝剧烈头痛、喷射式呕吐、视乳头水肿三联症意识障碍、惊厥、前囟突出紧张有意识障碍、瞳孔扩大、血压增高伴缓脉为颅内高压危象，常为脑疝先兆3、脑膜刺激征<3月婴儿的表现体温：

升高、正常、不升；颅内压增高表现：

吐奶、尖叫、颅缝分离惊厥可不典型：

局部、呼吸不规则、屏气脑膜刺激征可不明显：

肌肉不发达、肌力弱本节主要内容

病因学病理与发病机制临床表现

诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗诊断：病史＋临床表现＋检查急性发热惊厥意识障碍脑膜刺激征脓性脑脊液特殊表现：皮疹CT/MRI表现CSF的特点：1、外观浑浊2、WBC>1000x106/L3、糖明显降低4、蛋白明显增高5、涂片/培养可有细菌6、PCT增高（>0.5ng/ml）压力(mmH2O)外观白细胞数X109/L蛋白定量g/L糖MmoI/I氯化物MmoI/I其它正常值新生儿：30－80清亮透明新生儿：0－340.2－1.2婴儿:3.9－5.0婴儿:110～122病原菌PCT儿童：70－200婴儿：0－20儿童：0－100.2－0.4儿童:2.8－4.5儿童:117-127细菌性化

脑增高米汤样混浊至脓样数百～数千，多核为主＋＋＋明显降低明显降低涂片G染色和培养可见致病菌结核性脑膜炎增高微浑毛玻璃样多<500，淋巴为主＋＋＋＋明显降低明显降低薄膜涂片抗酸染色及培养可发现抗酸杆菌病毒性脑膜炎增高清亮个别微浑正常～数百，淋巴为主＋～＋＋正常或轻度降低正常或轻度降低特异性抗体阳性，病毒培养可能阳性隐球菌脑膜炎增高微浑、毛玻璃样数十～数百淋巴为主＋＋＋明显降低明显降低涂片墨汁染色和培养可见致病菌鉴别诊断：颅内常见感染性疾病

诊断上几个有趣的问题：CSF与诊断的相关性WBC1、病毒性脑膜炎24h内，50％WBC可以neut为主，2、G+李斯特菌可以lym为主；3、抗生素治疗后可以lym为主；4、单纯疱疹脑炎WBC以单核细胞为主，蛋白进行性增高；GLU1、<2.5mmol/l；2、CSF/serum<40％;PCT可鉴别细菌或病毒，特异性83％，敏感性99％CRP波动范围大，特异性28-99％，敏感性69-99％,阴性预测99％（结合涂片）。Lactate意义大，范围2.1-4.4mmol/l,进行性升高或下降，对判断预后有用，脑卒中（2-8mmol/l）,惊厥发作（2-4mmol/l）,脑肿瘤（2-9mmol/l）,低血糖昏迷（2-6mmol/l）,本节主要内容

病因学病理与发病机制临床表现诊断与鉴别诊断

并发症及后遗症

治疗硬膜下积液颅骨透照试验

正常透照硬膜下积液透照脑室管膜炎又称脑室炎或脑室室管膜炎，是指发生在脑室系统及其周围的炎症，以化脓脑室液为特征，其中脑室外引流是导致脑室感染的主要原因，较一般颅内感染病情凶险，死亡率高。脑积水阻塞性脑积水：阻塞脑室系统脑脊液循环而形成。即第四室出口以上部位发生阻塞造成。交通性脑积水：脑室外脑脊液循环通路受阻或吸收障碍所致的脑积水。

【产生脑脊液】左右侧脑室脉络丛→室间孔→第三脑室【第三脑室脉络丛产生CSF】→中脑水管→第四脑室【第四脑室脉络丛也产生CSF】→第四脑室正中孔和两外侧孔→蛛网膜下腔→蛛网膜颗粒→上矢状窦→窦汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉

并发症

临床特点硬膜下积液30－60％，常见于<1岁儿童，流感嗜血杆菌及肺炎链球菌多；1、正规治疗3天，体温不降，或再次发热；2、病程中重新出现颅内压增高临床表现；3、透光实验及CT扫描脑室管膜炎1、G-杆菌感染；2、发热不退、意识障碍、反复惊厥，呼吸衰竭；3、前囟饱满，CT示脑室扩大，CSF：WBC>50X106/L,GLU<1.6mmol/l,pro>0.4g/l，培养或涂片出现即确证；脑积水1、治疗延误或不恰当所致；2、前囟饱满紧张、颅缝分离低钠血症抗利尿激素异常分泌综合征：低钠血症＋惊厥＋低尿钠（利尿）；脑性盐耗综合征：低钠血症＋惊厥＋高尿钠（补钠＋补血容量）；各种神经功能障碍失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等本节主要内容

病因学病理与发病机制临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症

治疗及相关问题治疗目标基于化脓性脑膜炎的严重预后，力求在用药24h内杀灭CSF的致病菌；抗生素选择致病菌明确前：覆盖肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，脑膜炎球菌；如头孢曲松/头孢噻圬/美罗培南＋万古霉素致病菌明确后：针对药敏选择对症治疗1、降低颅内压:甘露醇，白蛋白，浓钠；2、及时控制惊厥：抗癫痫药，镇静药;3、监测并维持内环境稳定；4、并发症治疗；治疗原则抗生素一般10－14天，具体根据病原菌而定；激素1、Dem0.4-0.6mg/kg.d

（<10mg），q6hx4d;2、氢化可的松4mg/kg.d（<200mg）；3、可减少听力丧失和其他神经系统后遗症；4、首剂与有效的抗生素一起使用液体1、限制液体输入较维持液体出入平衡的预后差；2、不推荐限制液体输入;临床工作中与治疗相关的几个问题●迄今病死率（5％~15％）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症；●死亡率与病原菌（肺炎链球菌高）、年龄

（<6M），CSF细菌量，治疗前惊厥持续时间；●主要后遗症：听力丧失、智力倒退、癫痫、行

为异常、语言能力延缓、视力障碍等。