护理质量管理与持续改进

护理质量管理与持续改进暨南大学附属第一医院广州华侨医院陈伟菊2021年6月24日·青岛讲者简介主要内容护理质量平安管理体系的建立如何运用“RCA法〞防止护理不良事件发生护士长“慎独〞素质修养与护理平安护理质量安全管理体系的建立管理与质量管理管理是依靠别人把事情办妥的过程，是利用现有的资源，包括人力、物力和时间，有效地到达既定的目标质量管理是一种管理形式，内包含有系统化，有建设性的行动及有持续性的监察去改善效劳的质量

什么是质量一种产品或一项效劳工作适合于完成预定要求的属性与效劳对象的要求一致零缺陷美国医院协会对医院质量定义做好每一件事把每一件事做好就是不简单病人得到最好的临床效果使内外顾客满意挽留人才减少不必要的损失没有最好只有更好什么是护理质量？什么是护理质量什么是护理质量每个护士质量每项工作质量每个环节质量护理质量一个移动的目标患者与家属的感受我们过去的质量管理我们过去的质量管理护理质量管理的方式对护士工作过程质量的评价：评价标准评价方法科室护理工作质量日常检查医院护理部护理质量检查省市卫生行政部门组织督导检查护理质量评价指标统计表〔9项〕陪人率无菌物品合格率急救物品合格率根底护理合格率特一级护理合格率一人一针一管合格率褥疮发生例数严重过失〔事故〕发生例数输液输血反响例数传统护理质量管理效果高度统一的规章制度/高度统一的检查标准形成较强质量检查体系凝聚力强的护理团队护理过失、事故及护理意外事件得到良好的控制护士任劳任怨，完本钱职工作病房管理和根底护理工作有保障、传统护理质量管理效果质控文化1.护士长和护士的眼睛看着护理部/检查标准，而不是病人2.标准里就没有病人。只要不扣分就好。只要9个率达标就好。病人的护理成效谁考虑？3.有检查就好，没有检查就乱4.低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期不能解决，低水平重复传统护理质量管理效果传统护理质量管理效果惩罚性。有令那么行，有禁那么止。护士很听话，但不能或不愿主动思维和个性化解决问题迈错了，会扣奖金的！

按着格子走，别走错了！香港专家的意见MissJane的话值得我们三思：“你们所讲的都对，但我觉得你们好似在讲书，每个病人都有特别之处，从你们的个案中，看不出你为你所护理的病人做了什么，有什么实证能看到病人受益？而这些，才是我们所希望见到的。〞MissAudray也觉得，个案缺乏个性化的护理，“看不出你们有多了解病人，做了什么帮到了病人？〞我们需要怎样的质量安全管理？美国某医院对护理过程个案质量的评价运行和执行医嘱42分观察病症和反响40分对病人的监督〔平安和安心〕28分对病人的关心20分护理操作32分促进病人身体情绪健康18分报告和记录20分病人管理情况如果病人感到冷、用餐后不适或得了褥疮，一般说来这不是疾病的原因，而是护理不当所致。护士应该做什么，可用一个词来解释，即让病人感觉更好----南丁格尔?医院札记?我们需要怎样的质量平安管理一种全新的质量平安管理模式1.质量建设为本，持续改进为动力2.质量文化是前瞻性的，以病人平安为先，护士实践为重。让护士正确的做事，做正确的事。建立平安的工作环境。足够的培训3.能够引导和帮助护士眼睛看住病人。关注和满足病人需要，解决病人问题，获得有成效的护理结果〔护理结局〕我们需要怎样的质量平安管理？我们需要怎样的质量平安管理一种全新的质量管理理念前瞻性护理质量管理理念。就是一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引、培训等的效劳行为，标准护理行为，提高效劳的同质性，尽量减少护理失误的一种管理模式我们需要怎样的质量平安管理护理质量管理系统质量建设质量监察评价持续质量改进护理质量管理系统质量建设：订立“质量标准〞质量控制：〔QualityControl,QC〕质控就是控制高危因素。把高危因素的预防控制融于“质量标准〞中落实。前瞻性护理质量管理系统1.文化建设。创立前瞻性/质量建设的管理理念和文化2.组织建设。根据“质控前移〞的理念，重新调整护理质量管理组织，建立“临床三级质控网〞。各层级/各岗位职责权限明确。质控重心和权限下移。3.制度建设。根据层级责任制，以平安质量为本，落实护理工作核心工作制度。4.建立质量标准。〔省〕三大标准/等级医院评审标准/十大平安质量目标/临床护理质量评价指南/指标。〔医院/科室〕制定科学、操作性强的护理工作标准/常规/指引，并动态调整。前瞻性护理质量管理系统5.环境建设。建立正性的工作环境。建立平安的工作环境。5常法。6.人力和能力建设。质量建设的根本保证是护士。建立护士岗位/分层级临床教育训练制度。7.质量保证QA。质量控制QC。质量监察〔CHECK〕。8.病人平安文化。建立非惩罚的不良事件上报和分享制度。9.运用科学的质量管理手段，使用FMEA〔失效模式效应分析法〕和RCA〔根本原因分析法〕等方法10.充分的临床支持保障。护理质量管理系统质量监察与评价质量检查QC,Check,

质量保证QA，QualityAssurance

质量监察QS,Qupervision

，质量监测QM,Monitoring

，质量评价QE,Evaluation

护理质量管理系统QI(QualityImprovement)质量改进质量改进。不断地解决影响质量问题。CQI〔ContinuousQualityImprovement)持续性质量改进是在全面质量管理根底上开展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量控制管理理念。持续质量改进持续质量改进的理念以效劳对象为中心设定的标准只是最低的要求是预防，非查核是持续性所有人都参与持续质量改进的根底硬件和软件体制建设、机制建设、标准建设、制度建设、人才建设、文化建设……持续质量改进的内容通过完善工作过程，提高工作质量标准减少工作偏差〔随意性〕提高在执行工作的一致性持续质量改进的科学手段PDCA循环根本原因分析〔RCA〕失效模式效应分析〔FMEA〕基于RCA&FMEA，找到专科护理质量本底数据或基线，持续质量改进，及时检讨工作流程与制度的有效性

根底护理质量指标1、使用药物错误的发生例数〔例〕2、高危药物外渗的发生率〔%〕3、输血反响发生率〔%〕4、护士发生锐器伤的例数〔例〕5、PICC置管病人非方案拔管发生率〔‰〕6、压疮发生率〔%〕7、医源性皮肤损伤发生率〔%〕8、失禁病人皮肤损伤发生率〔%〕9、患者跌倒发生率〔%〕10、患者走失发生率〔%〕11、患者误吸/误食/窒息例数〔例〕12、运送患者意外事件发生率〔%〕13、患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生例次14、深静脉血栓的发生例次重点专科护理质量指标(8个专科)

一、新生儿/NICU护理质量指标15、新生儿身份识别工程不齐全/不清发生率〔%〕16、住院新生儿烧伤、烫伤发生例数〔例〕17、新生儿呛奶、误吸发生率〔%〕18、气管插管脱出例数〔例〕19、鹅口疮发生率〔%〕20、新生儿坠床发生率〔%〕21、鼻中隔压伤发生率〔%〕二、血液净化护理质量指标22、患者血压控制合格率〔%〕23、患者饮食知识正确掌握合格率〔%〕24、患者正确服药合格率〔%〕25、患者营养状况合格率〔%〕26、透析充份性达标率〔%〕27、患者血管通路〔包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管〕感染发生率〔%〕三、糖尿病护理质量指标28、患者低血糖发生率〔%〕29、胰岛素注射不正确发生率〔%〕30、患者糖尿病知识掌握合格率〔%〕31、护士对血糖“危急值〞报告处理不正确发生例数〔例〕四、骨科护理质量指标五、助产专科护理质量指标36、送孕妇至产房时机不准确发生率〔%〕37、产房阴道分娩产后出血发生率〔%〕38、产科病房产后出血发生率〔%〕39、阴道分娩新生儿骨折发生率40、足月新生儿〔阴道分娩〕重度窒息发生率〔%〕41、新生儿臂丛神经损伤发生率42、使用催产素并发症发生率〔%〕43、产后乳房胀痛发生率44、阴道分娩尿潴留发生率六、急诊护理质量指标七、成人/综合ICU护理质量指标49、使用呼吸机患者卧位不正确发生率〔%〕50、患者口腔清洁合格率〔%〕51、人工气道意外脱出率52、泌尿道插管相关泌尿道感染〔CAUTI〕发病率〔‰〕53、血管导管相关血流感染(CRBSI)发病率〔‰〕54、呼吸机相关肺炎(VAP)感染发病率〔‰〕质量平安管理体系的建立如何运用“RCA法”避免护理不良事件发生建立不良事件上报系统

不良事件的范围涵盖各专科的护理质量指标院感〔静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓〕脱管、压疮、跌倒等给药错误高危药物外渗意外〔走失、自杀等〕……非惩罚性〔全面上报，确保数据准确〕计算护理质量的本底数据RCA法〔根本原因分析，

RootCauseAnalysis；RCA)RCA是一种回忆性不良事件分析工具RCA可以了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的发生

进行RCA的好处改变传统的只解决单一事件、治标不治本的缺点。能够找出系统和流程中的风险或缺点，并采取正确的行动。分享经验，被同行参考，做到事前防范，预防同类不良事件的发生。第四阶段设计、执行“改善方案〞进行RCA的步骤第三阶段根本原因确实认问为什么/如何引起第二阶段寻找所有和事件相关的原因事件发生时间及流程确实认〔事件复原〕第一阶段组建RCA小组定义要解決的问题收集资料第一阶段：进行RCA前的准备〔1〕组织工作小组(Organizeateam〕根据事件的严重程度确定小组人数相关流程的一线工作人员〔是否纳入与事件有直接关系的人？〕主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作。〔2〕事件相关资料的收集资料作为后续分析的佐证。相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等第一阶段：进行RCA前的准备第二阶段：找出近端原因〔1〕详细敘述事情的发生经过〔包括人物、时间、地点、如何发生〕，并确认事件发生的先后顺序。〔2〕列出事件的流程及对照执行过程是否符合标准。需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？确认操作程序是否有问题第二阶段：找出近端原因〔3〕列出事件的近端原因〔4〕针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，假设已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。第二阶段：找出近端原因第三阶段：确认根本原因

〔1〕列出与事件相关的系统分类人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他〔2〕从系统中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗？假设此原因被矫正或排除，假设再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因。第三阶段：确认根本原因近端原因与根本原因的区别近端原因指造成事件中较明显或较易联想到的原因〔直接原因〕。根本原因則是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是流程或系统中的问题。第四阶段：制定及执行改善方案制定具体的、可操作性的改善方案并落实改善措施，防止下一次事件再发生护士长“慎独”素质修养与护理安全慎独

慎独是一种情操；慎独是一种修养；慎独是一种自律；慎独是一种坦荡。

慎独慎独：是指人们在单独活动无人监督的情况下，凭着高度自觉，按照一定的道德标准行动，而不做任何有违道德信念、做人原那么之事。这是进行个人道德修养的重要方法，也是评定一个人道德水准的关键性环节。护士长慎独与护理安全有关系吗护士长慎独与护理平安管理护理平安管理是保证护理质量的根底，是优质效劳的关键，也是防范和减少医疗事故和纠纷