生物安全实验室管理体系的建立及文件编写上午第一

生物平安实验室

管理体系的建立及文件编写王彦保定市临床检验质量管理与控制中心建立生物平安体系的原那么概述：A了解实验室需要的防护能力，B了解被操作的病原微生物生理生化特性，危害程度及传播方式，实验室操作过程中可能遇到的风险等等。C合理防护、正确操作，完善制度。D体系是指导实验室管理者建立、实施、改进本实验室生物平安管理体系的必要条件。建立生物平安体系的原那么体系建立原那么〔六个原那么〕A评估在先原那么：首先明确检测样本的范围、种类、来源、可能存在的致病因子风险，实验室能承担的工作量或工作强度，致病因子的感染途径及人群健康水平，感染后果的严重程度，对实验环境有无特殊要求等因素进行风险评估，确定建设方案。建立生物平安体系的原那么B科学合理的原那么：实验室生物平安防护即不要存在侥幸心理，又不要过度防护，人为地设置障碍，做到因地制宜知己知彼，注重实际、科学防护。C软件补充的原那么：软件就是人员的生物平安操作能力、实验室的各项制度及保证实验室平安的各项措施。如果仅有硬件条件，没有完善的制度作保证，实验室平安就无从谈起，因此，实验室硬件是根底，实验室软件是保证，即在硬件条件有漏洞的情况下，依靠软件进行弥补。建立生物平安体系的原那么D严格管理的原那么：按照国务院发布的?病原微生物实验室生物平安管理条例?进行管理。这个条例对致病微生物的管理原那么是：病原微生物是分类管理，实验室是分级管理。E标准操作的原那么：修建实验室是为传染病防控，病原微生物研究，临床标本诊断，提供平安适宜的场所，因此必要的实验必须在实验室内进行。但是，非必要的时候尽可能少接触病原体或少进实验室。例如，能在半污染区做的不进污染区；能在清洁区做的不进半污染区；进实验室2人能完成不用3人；无关人员不进实验室。使用实验室后应及时净化处理和灭菌，不要存留污物。不用的、需要保存的菌(毒)液应送到保藏机构保存。

建立生物平安体系的原那么F预防为主的原那么：对实验室感染应采取预防为主的原那么，要把握三个环节：1、实验室要使用经过生物和物理的检测并且合格的生物平安柜、排风过滤器、高压蒸汽灭菌器，确保到达零泄漏；2、通过对实验过程的平安监测，发现问题要及时采取预防和改进措施；3、发现有实验室感染的征兆，要及时采取隔离治疗措施，以防止出现二代病例。实验室生物平安管理体系的建立

〔一〕平安方针、目标的制定平安方针与目标的作用：明确实验室在生物平安方面的宗旨和追求的目标，使实验室人员在任何具体工作中，始终遵循生物平安的理念平安方针：应在实验室负责人的授权下，在平安管理手册中明确实验室平安管理的方针和目标。平安管理的方针应简明扼要，但至少包括以下内容：a〕实验室遵守国家以及地方相关法规和标准的承诺；b)实验室遵守良好职业标准、平安管理体系的承诺；c)实验室平安管理的宗旨两个承诺一个宗旨实验室生物平安管理体系的建立

〔一〕平安方针、目标的制定平安目标：是贯彻平安方针所制定的具体任务，具有可测算性和可评价性，应对相关的职能和层次分别规定平安目标。实验室生物平安管理体系的建立

〔二〕风险评估及风险控制风险评估是以本机构的生物平安管理能力、实验室工作环境与技术能力为依据，对完成不仅仅是针对致病因子操作的实验全过程进行风险分析。控制病原微生物操作范围：当实验室活动涉及致病性生物因子时，实验室首先依据?人间传染的病原微生物名录?和实验室申报批准的检验工程，确定操作范围，不超范围操作致病性病原微生物。生物风险评估：根据特定的病原微生物，采取相应级别的生物平安防护水平。病原微生物的相关背景资料包括毒力、致病性、生物稳定性、传播途径，病原微生物的传染性，病原微生物的本地流行性，有效地疫苗和治疗方法等实验室生物平安管理体系的建立

风险评估及风险控制实验室活动过程评估：A拟进行的病原微生物试验的具体实验工程；B该工程有哪些步骤可能导致气溶胶或对操作者造成危害；采取何种措施可以控制风险；C实验室操作人员的知识背景、工作经验、工作能力、个人心理素质及健康状况；D实验室综合应对能力及处理紧急事故能力的测评。实验室生物平安管理体系的建立

风险评估及风险控制试验设施和设备运转情况评估:包括实验室运转是否正常，主要仪器设备运转效果，实验室消毒效果的评价，实验室用电、用水、通风等情况。实验室生物平安管理体系的建立

组织结构组织结构是指生物平安体系组成的管理机构，人员职责、权限及相互关系。根据组织结构的不同，GB19489-2021?实验室生物平安通用要求?明确规定了管理责任和个人责任。同时，组织机构明确了生物平安体系运行各部门、管理人员、监督人员、后勤人员及实验室工作人员的职责和权限实验室生物平安管理体系的建立

生物平安体系文件化实验室生物平安体系文件采用自上而下的层次结构，体系文件包括：1、实验室生物平安方针和目标2、生物平安管理手册3、程序文件4、作业指导书及记录表格5、平安方案6、标准、标准及外来文件7、记录实验室生物平安管理体系的建立

各层体系文件描述及相互关系实验室生物平安管理手册：生物平安管理手册是第一层次文件，是按照GB19489-2021?实验室生物平安通用要求?国家标准转化为本实验室具体要求的纲领性文件，应对组织结构、人员岗位及职责进行描述，GB19489-2021内要求的所有要素、相互关系、平安要求等作出明确规定。包括：a〕批准页b〕发布生物平安管理体系文件的通知c〕实验室平安管理方针、管理目标d〕修订页e〕单位概况、确认f〕引用标准g〕管理要求h〕实验室一览表及实验室布局图i〕实验室功能与风险j〕工作人员一览表k〕程序文件目录实验室生物平安管理体系的建立

各层体系文件描述及相互关系程序文件：第二层文件，是规定实验室活动过程的文件，主要包括：1、目的、2、适用范围、3、职责、4、工作程序、程序文件解决做什么〔what〕，为什么要做〔why〕，谁来做〔who〕，何时做〔when〕，如何做〔how〕等一类流程的问题，最重要的是此类实验室活动应该形成的所有记录实验室生物平安管理体系的建立

生物平安体系文件化作业指导书：第三层文件a〕实验室平安手册b〕管理类作业指导书c〕仪器操作类作业指导书d〕实验室检验平安操作程序实验室生物平安管理体系的建立

生物平安体系文件化作业指导书a〕实验室平安手册b〕管理类作业指导书c〕仪器操作类作业指导书d〕实验室检验平安操作程序实验室生物平安管理体系的建立

生物平安体系文件化记录表格：第四层文件记录是证据和资料性文件，以说明程序文件和作业指导书中所规定的活动已得到实施，标准化记录的方式是采用表格，表格是用于记录体系所要求的数据文件，其特点是可追溯、可见证、易检查评价，易操作有自明性实验室生物平安管理体系的运行管理层应组织文件的宣贯学习，并针对执行者职责内容重点理解。应针对全体人员，使其掌握手册的主要精神、构成的根本要素。特别是生物平安方针、目标,每个人都清楚并贯彻执行程序文件的宣贯：可根据生物平安管理体系要素的职能分配，针对部门、人员分别进行作业指导书的宣贯：主要针对实际开展响应的工作人员进行，并能保证工作人员随时可以翻阅有效版本。运行时肯定会有一个磨合的过程，或存在一些问题，或达不到预期的效果，因此应通过实践的考验和适应，进行为期半年的运行生物平安管理体系试运行之后，应进行一次内部审核，对体系的复合性型、适应性和有效性做出自我评价，对发现的问题进行修订，进一步完善体系文件,为正式运行奠定根底。生物平安风险评估实验室风险不是一成不变的，是动态变化的，因此需要依据实验室活动过程随时进行风险判断，及时采取相应的应对措施或采取必要的应急措施，确保实验室活动在可接受的范围内进行。病原微生物危害等级及应用：?病原微生物实验室生物平安管理条例?，按照病原微生物的危害程度将其分成4类，其中第四类危害程度最低，第一类危害程度最高，并将第一类、第二类病原微生物统称为高致病性微生物生物平安风险评估

生物平安实验室与微生物分类对应关系1、实验室生物平安防护水平分为一级、二级、三级和四级，一级防护水平最低，四级防护水平最高。2、大量活菌操作实验室操作涉及“大量〞活菌是指大规模发酵、抗原和疫苗生产，病原菌进一步鉴定以及科研活动中，病原菌增殖和浓缩需要处理的剂量；或易产生气溶胶的实验操作，如离心、冻干等。3、样本检测包括样本的病原菌别离纯化、药物敏感性试验、生化鉴定、免疫学实验、PCR核酸提取纯化、涂片检查等初步样本检测活动。4、非感染性材料实验指不含致病性活菌材料的分子生物学、免疫学检测。生物平安风险评估

风险评估的原那么及方法风险评估原那么：1遵守法规原那么遵守实验室生物平安法规和标准要求，相关法律、法规有：?病原微生物实验室生物平安管理条例?，?人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验室活动生物平安审批管理方法?，?病原微生物实验室生物平安环境管理方法?，?人间传染的病原微生物名录?等。2、全面分析原那么实验室风险评估要涵盖试验活动的各个方面，包括实验室人员的能力及身体状况、实验室设施环境及各种仪器设备、实验方法步骤、操作或接触的致病因子、工作时间和工作强度等。3、最大可能原那么实验室试验活动中存在的风险，分析发生的最大可能而采取必要的控制措施，防治存在侥幸心理。4、叠加放大原那么在一个试验活动中同时存在多个风险，多风险同时存在是造成的危害会累加放大。因此，在采取应急措施时要有充分的准备生物平安风险评估

风险评估的原那么及方法风险评估应考虑〔但不限于〕以下内容：a)生物因子或未知的特性，如生物因子的种类、来源、传染性、传播途径、易感性、潜伏期、剂量-效应〔反响〕关系、致病性〔包括急性与远期效应〕、变异性、在环境中的稳定性、与其他生物和环境的交互作用、相关实验数据、流行病学资料、预防和治疗方案等；b)实验室本身或相关实验室已发生的事故分析；c)实验室常规活动和非常规活动过程中的风险〔不限于生物因素〕，包括所有进入工作场所的人员和可能涉及的人员〔如：合同方人员〕的活动；d)设施、设备等相关的风险；e)实验动物相关的风险；f)人员本身相关的风险，如身体状况、能力、可能影响工作的压力等；生物平安风险评估

风险评估的原那么及方法h)被误用和恶意使用的风险；i)风险的范围、性质和时限性；j)危险发生的概率评估；k)可能产生的危害及后果分析；l)确定可接受的风险；m)消除、减少或控制风险的管理措施和技术措施，及采取措施后剩余风险或新带来风险的评估；n)运行经验和所采取的风险控制措施的适应程度评估；o)应急措施及预期效果评估；p)为确定设施设备要求、识别培训需求、开展运行控制提供的输入信息；q)降低风险和控制危害所需资料、资源〔包括外部资源〕的评估；r)对风险、需求、资源、可行性、适用性等的综合评估。生物平安风险评估

风险评估的原那么及方法应事先对所有拟从事活动的风险进行评估，包括对化学、物理、辐射、电气、水灾、火灾、自然灾害等的风险进行评估。风险评估应由具有经验的专业人员〔不限于本机构内部的人员〕进行应记录风险评估过程，风险评估报告应注明评估时间、编审人员和所依据的法规、标准、研究报告、权威资料、数据等。应定期进行风险评估或对风险评估报告复审，评估的周期应根据实验室活动和风险特征而确定。开展新的实验室活动或欲改变经评估过的实验室活动〔包括相关的设施、设备、人员、活动范围、管理等〕，应事先或重新进行风险评估操作超常规量或从事特殊活动时，实验室应进行风险评估，以确定其生物平安防护要求，适用时，应经过相关主管部门的批准。生物平安风险评估

风险评估的原那么及方法当发生事件、事故等时应重新进行风险评估。当相关政策、法规、标准等发生改变时应重新进行风险评估。采取风险控制措施时,宜首先考虑消除危险源〔如果可行〕，然后再考虑降低风险〔降低潜在伤害发生的可能性或严重程度〕，最后考虑采用个体防护装备。危险识别、风险评估和风险控制的过程，不仅适用于实验室、设施设备的常规运行，而且适用于对实验室、设施设备进行清洁、维护或关停期间。除考虑实验室自身活动的风险外，还应考虑外部人员活动、使用外部提供的物品或效劳所带来的风险。实验室应有机制监控其所要求的活动，以确保相关要求及时并有效地得以实施。生物平安管理手册撰写举例：保定市第三医院检验科文件编号：BDSDSYY-1主题生物平安管理手册页码/页数：共x页第x页版本/修订号：A/O生效日期：xxxx年xx月xx日目录………………1批准页………………2关于发布生物平安管理手册的通知………3方针目标……………………4修订页………………5单位确认………………6引用标准…………………7管理要求…………………8实验室布局……………44实验室功能与风险……………………49实验室人员一览表……………………60生物平安管理手册撰写1、封面封面内容至少应包括：XXXX单位生物平安管理手册、手册版号、手册编号、发布日期、实施日期、发放日期、警示标语〔例：未经许可、不得翻印等〕2、目录目录页应列明生物平安管理手册的全部要素结构，至少应包含并不限于以下3-12内容3、批准页此页应表达拟制人、审核人、批准人等信息4、关于发布生物平安管理手册的通知。说明发布生物平安管理手册的目的意义、主要内容、控制效力、责任追究等内容5、平安管理的方针和目标：a)实验室遵守国家以及地方相关法规和标准的承诺；b)实验室遵守良好职业标准、平安管理体系的承诺；c)实验室平安管理的宗旨生物平安管理手册撰写实验室平安管理方针和管理目标举例实验室平安管理方针:预防为主评估在先精心方案平安检测实验室平安管理目标：环境平安，不发生污染事故遵守制度，不发生人员感染标准检测，保证检测结果准确可靠拟制：***日期：***日期：***日期：生物平安管理手册撰写发布通知举例关于发布生物平安管理手册的通知****：我医院?实验室生物平安管理手册?已改版修订，并通过生物平安委员会审核，现正式发布实施。本手册明确了生物平安管理组织机构和职责，制定了实验室生物平安管理制度，确定了各生物平安二级实验室检测范围，对开展的检测工程进行了危害评估，制定了生物平安操作规程及实验室事故应急预案，能够保证各项实验室活动的生物平安。望全体职工认真按照管理手册要求开展检测工作，保证检测样品、检验人员和实验室环境平安。将严格考核，对违反实验室平安造成事故，将按照规定追究责任。保定市xxx医院：xxxx年xx月xx日生物平安管理手册撰写1、组织和管理1.1组织机构设置A组织框架图B生物平安委员会a组成b主要职责C实验室生物平安专家组a人员组成b主要职责1.2各部门职责及责任生物平安管理手册撰写1.3生物平安管理员1.4实验室工作人员1.5关键职位的代理1.6管理责任1.7个人责任1.8文件控制1.9平安方案1.10平安检查1.11不符合项的识别和控制1.12纠正措施生物平安管理手册撰写1.13预防措施1.14持续改进1.15内部审核1.16管理评审2.实验室资源运行控制管理2.1实验室人员管理2.2实验室材料管理2.3实验室活动管理2.4实验室内务管理2.5实验室设施设备管理生物平安管理手册撰写3.实验室平安及应急控制管理3.1废物处置3.2危险材料运输3.3应急措施3.4消防平安3.5事故报告举例：不符合项的识别和控制概述不符合项的识别和控制是指生物平安不符合检验机构自身的程序、与客户的约定要求或本科生物平安管理体系的方针和目标或不符合生物平安的要求。通过生物平安检查、人员的考察或监督、、管理评审、内部或外部审核等过程或环节，可以识别不符合项的识别和控制的存在。本科建立、实施并保持?不符合工作控制程序?，对不符合项的识别和控制进行控制，保证出现不符合工作时，能及时采取措施，妥善处理，防止不合格检验报揭发放或使用。确保生物平安方针和目标的有效执行。职责本科负责人、平安员、各科室〔专业组〕负责人负责识别平安工作的不符合；生物平安管理组对不符合工作的纠正处理及对所有不符合工作的控制措施进行跟踪验证；平安员对不符合工作的严重性和可接受性进行判定，组织制定和实施纠正不符合工作的控制措施，并对其有效性进行验证，批准恢复工作；4.9.2.4有关科室责任人负责对日常工作中出现的不符合工作采取纠正及纠正措施要求4.9.3.1不符合项的识别和控制的识别不符合项的识别和控制表现在平安活动、技术活动或其活动结果不符合本身程序或客户要求等方面。识别不符合项的识别和控制的发生，可以在不同地方，如投诉、平安控制、人员的考察或监督、管理评审、内部或外部审核等。实验室各级管理、技术人员均有识别的责任和义务。4.9.3.2当发现某项活动可能是属于不符合工作时，发现人员应将不符合内容进行记录，并报平安员对不符合工作进行评价。平安员对不符合工作进行评价，轻微不符合工作与当事人共同处理，立即予以纠正，并恢复工作；发现对生物平安和实验室运行有效性有重大影响的严重不符合工作时，应上报技术负责人，确定应采取的纠正行动。4.9.3.4负责人根据不符合工作的情况，组织相关人员做出对前期和今后生物平安工作影响程度的评估。4.9.3.5假设经评价认为不符合工作可能再次发生，或对实验室的运行与生物平安管理体系要求的符合性产生疑心时，应立即执行?纠正措施控制程序?，同时对不符合工作的可接受性做出判断。4.9.3.6负责人组织对纠正行动的实施结果进行验证，证实不符合工作的影响已消除，可恢复工作。假设采用纠正措施消除不了不符合工作的因素，那么报请主任批准。4.9.3.7对确定的不符合项的识别和控制及采取的处理措施，包括不符合工作的识别、反响、原因分析、严重性评价、纠正行动及其效果、时间、地点、人员等情况应进行有效的记录，并长期保存。4.9.4支持性文件4.9.4.1?不符合生物平安控制程序?4.9.4.2?纠正措施控制程序?生物平安程序文件撰写封面发布声明目录修订页内容平安管理体系文件管理手册和程序文件可以分开装订，也可以合成一册。而作业指导书、记录表格、平安手册，分开装订更便于操作和使用。组织有关部门和人员编写文件。具体编制文件参照GB19489：2021?实验室生物平安通用要求?平安管理体系文件记录文件SOP〔作业指导书〕程序文件管理手册证据文件支持文件政策文件平安手册快速阅读文件文件化

GB19489：2021?实验室生物平安通用要求?平安管理手册程序文件标准/指导书记录表格生物平安手册

程序的含义：程序文件通常描述为：做什么〔What〕，为什么要做〔Why〕，谁来做〔Who〕，何地做〔Where〕，何时做〔When〕，如何做〔How〕，即“5W1H〞。实验室管理层应定期评审程序文件，对其适用性进行评估和作必要的改进。程序文件程序文件7.4.3程序文件7.4.3.1工作程序至少应明确规定实施具体平安要求的责任部门、责任范围、工作流程及责任人、任务安排及对操作人员能力的要求、与其它责任部门的关系、应使用的工作文件等。7.4.3.2工作程序应满足实验室实施所有的平安要求和管理要求的需要，工作流程清晰，各项职责得到落实。GB19489标准要求编写的程序

本标准包括了以下19个程序〔可以根据实际情况删减；也可合并，只要覆盖了标准的要求〕：3风险评估和风险控制程序7.1.3c)保护机密信息的程序7.4.5.1m)事件、事故处理的规定和程序7.4.6.2记录控制程序7.5.1文件控制程序7.9.1纠正措施程序7.10.2预防措施程序7.12.3内部审核程序管理评审程序实验室人员管理程序7.15.1实验室材料〔包括外部效劳〕控制程序实验室活动管理程序7.17.1实验室内务管理程序7.18.1实验室设施设备〔包括个体防护装备〕管理程序7.19.4危险废物处理和处置程序7.20.1.危险样本运输程序7.21.1应急措施程序7.22.2消防平安程序7.23.1.事故报告程序GB19489标准要求编写的程序

一、文件控制程序1.目的：对所有生物平安体系文件进行控制，保证使用的文件现行有效，防止误用失效或作废的文件。2.范围：实验室生物平安管理体系所有文件、包括适用的外来文件的控制。3.职责：3.1实验室负责人组织撰写作业指导书和记录表格3.2生物平安专家组撰写管理手册和程序文件3.3生物平安委员会审核管理手册和程序文件，主任批准3.4生物平安专家组审核作业指导书和记录表格，专家组组长批准3.5办公室负责文件发放和控制一、文件控制程序4.程序要求:4.1管理体系文件撰写、审核、人员权限、撰写内容4.2发放程序：发放前必须经过审核人的审批；文件发放部门发放受控文件需加盖受控专用章，填写分发编号。?受控文件发放登记表?领取人签字，明确发放范围。4.3文件发放部门编制识别管理体系文件现行修改状态和分发情况的总目录或文件控制清单，规定体系文件审核期限。4.4实验室管理体系文件的标识应具备唯一性。〔标题；文件编号、版本号、修订号；页数、生效日期；编制人、审核人、批准人；参考文献或编制依据)一、文件控制程序4.5文件的更改、作废和销毁文件需要更改时,由更改人提出申请，填写?受控文件更改审批表?，注明原文内容、更改内容、更改理由及专家组意见，按审批程序xxx批准执行。文件不允许手写修改，文件修改要在文件修订页或封面上做修改记录。更改后文件的审核、批准由原文件审批人进行，当原审批人不在时，由接替其岗位的人员审批。更改后的文件由文件发放部门按原发放范围进行，同时收回作废文件，作废文件应及时销毁，并做好回收和销毁记录。

一、文件控制程序5.记录表格：5.1?受控文件发放登记表?受控编号：BDSDSYY/JYK001-015.2?文件收发登记表?受控编号：BDSDSYY/JYK001-025.3?受控文件更改审批表?受控编号：BDSDSYY/JYK001-035.4?受控文件销毁记录?受控编号：BDSDSYYJYK001-045.5?受控文件发放审批表?受控编号：BDSDSYY/JYK001-055.6?文件回收登记表?受控编号：BDSDSYYC/JYK001-065.7?受控文件目录?受控编号：BDSDSYY/JYK001-07二、平安方案程序1.目的：实验室所有活动均在控制范围内进行，保证实验室的各项工作协调、有序、高效地进行。2.范围：适用于实验室与生物平安有关的所有活动。3.职责：3.1生物平安专家组组长负责制定年度平安方案纲要3.2生物平安管理委员会负责平安方案的审核与批准4.程序要求:平安方案内容：GB19489-2021，19个方案，有的方案在各程序中有要求。专家组组长明确各方案内容，各方案的制定人，方案方式范围〔以单位或具体科室〕各个方案包括的内容或表格〔方案工程名称、方案实施方案、制定时间、完成日期、责任人和考核评价方法。〕方案的审核与批准。三、平安检查程序1.目的：做到平安检查系统全面，防止平安事故的发生。2.范围：生物平安管理委员会组织的平安检查。3.职责：3.1生物平安管理委员会制定平安检查纲要3.2实验室负责人与不同工作领域负责人制定检查表3.3生物平安管理委员会负责检查实施督导3.4生物平安委员会负责检查结果分析，提出措施3.5实验室、不同工作领域负责人负责整改落实三、平安检查程序4.程序要求:4.1检查内容：GB19489-2021上规定了11项平安检查内容，每年根据管理体系要求系统性地检查一次，但对关键控制点可根据风险评估报告适当增加检查频率平安检查主要针对平安设施设备、危险物品、人员状态、已发现缺陷的整改情况、资源等与平安最直接相关的环节进行检查，可以作为内部审核的一局部。三、平安检查程序4.2生物平安委员会应参与平安检查；外部的评审检查活动不能代替实验室的自我平安检查；设施设备的日常维护方案也不可代替平安检查活动。列：设施设备的功能与运转情况：实验室平安管理层指出检查的具体要求：范围〔全部/重点科室〕、检查方式〔现场检查/指定检查责任人〕、检查时间/时限。实验室负责人和药械科负责人编制检查表格，包括检查内容、检查完成时间、检查者、检查指标、存在问题说明/整改措施。

四、不符合项的识别和控制程序不符合项是指实验室设施设备、实验活动等在任一方面或其结果不符合实验室管理体系的要求或不符合国家相关规定的要求，或称不合格工作。实验室建立并实施不合格工作的控制程序，尽早、尽快的识别出不合格工作，这种识别可能发生在管理体系活动和技术工作中的各个环节，例如，日常监督、人员反响、偶然事件、仪器保养、平安检查、内部审核、外部审核、管理评审等。一旦不合格工作被识别出来，就要依据实验室的不合格工作控制程序来解决。四、不符合项的识别和控制程序1.目的：及时发现和纠正不符合生物平安规定的设施或行为，杜绝实验室生物平安事故的发生或减小损害。2.范围：适用于实验室设施和所进行的一切行为，包括实验室设施、实验操作、废物处理、人员健康状态以及其他危险因素。3.职责：3.1实验室负责人制定不符合项的识别和控制程序。3.2生物平安管理员负责不符合项发现、收集、整理填表、报告。3.3实验室生物平安专家组负责不符合项确认、评价及处理。3.4实验室负责人负责整改措施的落实、效果跟踪。四、不符合项的识别和控制程序4.程序要求:4.1实验室工作人员、实验室生物平安管理员与实验室负责人、实验室生物平安专家组、生物平安管理委员会，解决问题的责任落实到个人；4.2接到报告后风险评估及紧急措施，不符合项的原因和影响范围，及时采取相应的补救措施；4.3根据风险评估确定一般不符合项、重大不符合项；4.4不符合项被纠正后，由实验室生物平安专家组进行新的风险评估；由实验室负责人决定何时恢复工作，由何人承担；4.5如发现实验室生物平安设施不全或损坏，立即维修，验收合格前方可进行实验活动；4.6实验室负责人每季度末对不符合项报告进行评审，以发现趋势并采取预防措施。记录每一不符合项及其处理过程并形成文件。五、纠正和预防措施控制程序“纠正措施“指的是为消除已发现的不合格或其他不期望情况的原因所采取的措施。“预防措施〞是针对未发生事件的主动措施，而不是对已发现问题的被动反响。五、纠正和预防措施控制程序1.目的：对已发生的、潜在的欠缺、不符合原因，采取有效的纠正和预防控制措施，防止欠缺及不符合再发生。2.范围：适用于纠正和预防措施的制定、实施与验证。3.职责：3.1生物平安委员会负责对重大质量问题的纠正和预防措施的批准，负责措施实施过程中的检查、协调。3.2生物平安专家组负责组织原因分析及纠正和预防措施的落实验证。3.3实验室负责人负责纠正和预防措施的综合管理、监督和验证实施效果，并保持有关记录。3.4相关科〔所〕负责职责范围内纠正和预防措施的制定和实施。五、纠正和预防措施控制程序4.程序要求:4.1纠正措施信息来源:平安检查；不符合项报告；管理评审输出；内部审核报告；事故原因分析4.2纠正措施提出的方式：口头方式：一般限于容易消除的或急需解决的欠缺或不符合。书面方式：当欠缺或不符合相对较严重，或在内审中发现的问题，或专题调研的结果时，一般采取书面方式。五、纠正和预防措施控制程序预防措施的信息来源a.平安检查；b.设施设备检测；c.法律法规要求生物平安管理员负责组织日常工作中发现的潜在不符合原因分析。当发现潜在的欠缺、不符合时，由责任部门负责人填写“预防措施要求表〞，采取针对性的预防措施，明确期限及责任人。预防措施的采取应权衡风险、利益和本钱。一般的部门预防措施不经评审便可实施，但对一些投入本钱较大的预防措施必须由生物平安委员会组织评审。4.11预防措施的实施为确保预防措施的有效性，实施分两个阶段；a.启动阶段：包括筹划、调查研究、分析信息资料，培训教育队伍，订出预防措施方案。b.控制阶段：具体实施，定期评审，跟踪记录，验证结果。六、持续改进程序1.目的：生物平安管理体系的持续改进，保证体系有效运行，减少潜在的风险。2.范围：适用于生物平安管理体系，包括管理体系文件、管理体系运行过程。3.职责：3.1实验室负责人制定持续改进程序。3.2各科〔所〕发现、提出改进工作意见及实施改进方案。3.3实验室生物平安专家组负责组织改进意见的收集、确认、评价及处理。3.4生物平安委员会批准改进方案的实施、评审。六、持续改进程序1.目的：生物平安管理体系的持续改进，保证体系有效运行，减少潜在的风险。2.范围：适用于生物平安管理体系，包括管理体系文件、管理体系运行过程。3.职责：3.1实验室负责人制定持续改进程序。3.2各科〔所〕发现、提出改进工作意见及实施改进方案。3.3实验室生物平安专家组负责组织改进意见的收集、确认、评价及处理。3.4生物平安委员会批准改进方案的实施、评审。六、持续改进程序4.程序要求:所有员工都有权利和责任提出改进意见；各专业组提出改进工作意见及实施改进方案。专家组经评估后，报生物平安委员会批准前方可实施。各专业组组织相关业务人员对改进方案运行后的效果进行评估，负责人将评估结果报生物平安委员会。六、持续改进程序4.程序要求:所有员工都有权利和责任提出改进意见；各科所提出改进工作意见及实施改进方案。专家组经评估后，报生物平安委员会批准前方可实施。各科所组织相关业务人员对改进方案运行后的效果进行评估，负责人将评估结果报生物平安委员会。七、内部审核程序3.职责：3.1专家组组长负责内部审核工作的组织和实施。3.2办公室协助专家组组长组织内审并保存相关记录。3.4各科〔所〕负责人负责本科所内审组织、实施及管理，配合审核工作。3.5不合格工作责任部门制定和实施纠正和预防措施。七、内部审核程序4.程序要求:提出内审—成立内审组—制定审核方案—编制审核表—首次会议—现场审核—末次会议—编制审核报告—跟踪审核—管理评审内审时机和频次：按照年度审核方案开展内审活动当机构和职能发生重大变更时开展内审活动发生重大事故，或发生客户重大投诉时第二、三方审核前全面内审每年至少进行1次。八、管理评审程序1.目的：制定实验室管理评审程序，保证实验室生物平安委员会对实验室平安管理体系及全部活动评审工作顺利进行，保证生物平安管理体系的适宜性、充分性、持续性、有效性，不断改进与完善生物平安管理手册体系，确保平安方针、目标的实现。2.范围：适用于实验室生物平安委员组织的管理评审活动。八、管理评审程序3.职责：3.1由单位负责人主持管理评审会议。3.2生物平安委员会组织管理评审，并就生物平安管理体系运行中存在的问题提出议题。3.3专家组制定实验室管理评审文件,收集管理评审的资料信息。3.4各部门负责人参加管理评审。4.程序要求:每年至少进行1次，评审考虑因素：a.政策和程序的适用性；b.管理和监督人员的报告；c.近期内部审核的结果；d.纠正和预防措施；e.改进的建议；八、管理评审程序4.2单位负责人组织管理评审会议，生物平安委员会、生物平安专家组和各相关科〔所〕参加管理评审。必要时到现场验证。4.3各相关科〔所〕提供生物平安体系运行报告。4.4通过研究运行报告，与会人员对生物平安管理方针、生物平安目标进行评估，对生物平安体系适应性、生物平安设施运行情况及实验室活动进行生物平安评估，形成评审决议。4.5管理评审时发现的问题及采取的措施，办公室负责记录。4.6相关科所完成不合格工作整改，专家组负责跟踪评估。九、实验室人员管理程序1.目的：标准实验室人员管理，熟知生物平安体系，操作平安标准，能进行紧急情况处理，具有独立的工作能力。2.范围：适用于实验室所有工作人员，包括实习、进修人员及来访人员。3.职责：3.1实验室负责人确定岗位分工人员结构。3.2生物平安管理员负责人员档案。3.3培训科负责实验室工作人员培训方案的制定。3.4实验室负责人负责培训方案的落实、培训效果的评价、提出改进意见。九、实验室人员管理程序4.程序要求:4.1根据实验室大小和工作复杂程度制定工作岗位4.2建立岗位说明〔包括临时岗位〕，确定所有岗位的任职条件、职责、权限和岗位数量4.3对所拟定岗位的人员〔包括临时聘用人员〕进行能力确认、培训、评估和必要的授权，合理配置人员。4.4日常工作中人员能力的培训与评估考核〔目标、方案、实施、评价〕4.4人事档案的维护与管理〔健康档案、培训档案〕4.5人员权利与职业平安保障，知情权十、实验材料管理程序1.目的：保证实验材料满足实验需要以及生物平安的要求。2.范围：适用于实验室或实验室活动所使用的所有材料，包括实验室设施、实验材料、个人防护材料、运输材料等。3.职责：3.1XXX审批实验室材料申请。3.2实验室制定实验室材料购置方案并提出申请。3.3药械科负责组织生物平安专家组评价重要实验室材料。3.4药械科负责实验室材料购置和保存。十、实验材料管理程序4.程序要求:4.1药械科建立合格供给商目录，重要耗材由药械科组织生物平安专家组与实验人员进行评价，必要时由厂家提供样品。4.2购置的所有实验耗材，要符合国家标准要求。药械科负责查验“三证〞和产品外包装的完整性，实验室负责产品质量验收，保证满足实验室要求。4.3药械科负责实验耗材的保存，所有危险材料建立清单，包括来源、接收人签字、领取人签字、使用科〔所〕、处置、存放、转移记录和时间、数量等内容，使用申请单等相关平安记录保存20年。4.4实验室建立实验材料管理记录，明确保管人、使用人、保存地点、保存状态、数量、用途、使用方法等。十一、实验室活动管理程序1.目的：制定实验室活动管理程序，标准各项实验活动，将实验风险降到最低，以保证实验活动正常开展。2.范围：适用于一切与实验有关的实验室活动。3.职责：3.1实验室负责人提出实验活动方案和满足实施条件。3.2生物平安专家组负责实验室活动资料审查和风险评估。3.3生物平安委员会负责实验室活动方案的审批3.4实验室负责人负责实验室活动的实施。3.5实验室生物平安管理员负责实验活动的监督。十一、实验室活动管理程序4.程序要求:经常性实验室活动;新开展的实验活动;实验室工作人员经个人申请批准开展检测工作;系统的风险评估，使所有参与者了解实验室活动可能涉及的任何危险实验室人员并不能了解所操作样本的风险，建立针对未知风险材料操作的政策和程序。后勤保障：药械科负责购置仪器设备、试剂耗材；总务科负责实验室设施的完善。十二、实验室内务管理程序1.目的：保持工作区整洁有序，正确选择有效消毒剂进行消毒，将生物危害降到最低。2.范围：适用于生物平安实验室内务管理。3.职责：3.1实验室工作人员负责实验室内务工作。3.2实验室生物平安管理员检查实验室内务。4.程序要求:实验室消毒灭菌方案，根据实验室活动的特点和风险评估结果，对工作中使用的清洁剂和消毒剂进行选择，并对消毒效果进行监测。实验室内务整理要求，针对班前和班后的常规保洁、卫生、消毒和整理等活动做出具体要求。十三、实验室设施设备管理程序1.目的：制定实验室设施设备的政策和管理，设施设备的性能可满足实验室的平安要求和相关标准。2.范围：适用于实验室所有的设施设备。3.职责：3.1实验室负责人提出设施设备购置申请，并提供资料。3.2生物平安专家委员会对设施设备进行论证，报请中心主任审批。3.3药械科负责设施设备的购置与发放及维修管理。3.2固定资产管理员负责新仪器的接收，仪器档案的整理。3.3仪器保管人员编写仪器操作作业指导书，建立仪器台帐，日常维护。3.4生物平安管理员负责设施设备使用状态的监控。十三、实验室设施设备管理程序4.程序要求：4.1设施设备档案的管理要求〔药械科、使用科室〕4.2设施设备标识系统的要求〔危险标识、使用情况标识、检定标识等〕4.2新仪器的接收、使用、档案管理要求4.3设施设备维护、修理、报废或被移出实验室前进行去污、清洁和消毒的要求4.4设施设备使用前、中、后性能指标动态监控的要求4.5有资质的工作人员使用，应根据有效的使用和维护说明书开展工作十四、废弃物处理程序1.目的：符合国家废弃物处理标准要求，保证实验室人员、工作条件和环境平安。2.范围：适用于实验室活动中所产生的一切废弃物处理。3.职责：3.1实验室负责废弃物的处理满足国家标准要求。3.2总务科负责废弃物的暂存、转移。3.3生物平安管理员负责废弃物处理记录的检查。十四、废弃物处理程序4.程序要求:要点:依法处理处置实验室废物；无害化原那么；分类处理处置；使用平安可靠的方法；标识与监测；平安包装与运输；指定的专人处理；假设操作高致病性生物因子，应在实验室内对废物消毒灭菌；征询主管部门的建议废弃物登记：来源、种类、重量、数量、处置方法、最终去向以及处理人签名等工程。登记资料至少保存3年。废弃物容器要求：符合国家要求的容器，供给商提供技术参数。十五、危险材料运输程序1.目的：保证危险材料运输过程平安可靠。2.范围：适用于危险材料整个运输过程，包括在实验室内部、实验室所在机构及机构外部的运输。3.职责：3.1实验室负责人制定危险材料运输规程并提供符合运输要求的物资。3.2实验室负责人负责培训涉及危险材料运输的相关工作人员。3.3生物平安管理员负责运输物资的检查与配备。3.4生物平安管理员负责运输危险材料记录单的收集、整理、存档。3.5生物平安专家组负责?人间传染的病原微生物名录?中规定的第一类、第二类病原微生物菌〔毒〕种或样本的运输评估。3.6中心主任负责?人间传染的病原微生物名录?中规定的第一类、第二类病原微生物菌〔毒〕种或样本的运输批准和申请。十六、应急措施程序1.目的：发生紧急情况时，做到有效应对，最大限度降低危害程度。2.范围：适用于生物性、化学性、物理性、放射性等紧急情况和火灾、水灾、冰冻、地震、人为破坏等任何意外情况。3.职责：3.1实验室负责人制定应急预案，培