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文档简介

备孕问卷调查1、性别【单选题】○男○女2、年龄【单选题】○25岁以下○26-30岁○31-35岁○36-40岁○40岁以上3、家庭月总收入【单选题】○5000元以下○5001-10000元○10001-15000元○15001-20000元○20001元以上4、您是否已有孩子？【单选题】○没有○有5、您目前是否在备孕？【单选题】○否，暂无备孕计划○是，备孕进行时6、如果您正在备孕或者已经有孩子，您最近一次备孕用了多久了？【单选题】○6个月以下○6个月到1年○1年-3年○3年以上○不适用（无备孕经历且目前无备孕计划）7、在备孕过程中是否有不孕不育或影响怀孕的疾病？【单选题】○是○否8、是否可以填写已确诊的疾病名称？【填空题】________________________9、您的备孕知识是从哪些了解到的?【多选题】□百度等搜素工具□备孕相关网站□医院/药店人员介绍□电视/户外广告□其他10、备孕的期间的哪些部分您觉得耗费了大量的时间？【多选题】□查备孕、疾病、检查的资料、各种百度、网站等□找好的医生，打听很多人□挂号，托关系挂号等□异地就诊□不停做检查、取报告单、找医生门诊解读报告□取报告单□定期去医院开药□其他11、您备孕期间的情绪是？【单选题】○乐观安心，很幸福○急躁易怒，难控制○时好时坏，阶段性情绪○紧张不安，很焦虑○消极郁闷，心事多12、如果有情绪方面的问题，您的发泄途径是？【多选题】□找熟人倾诉□购物□吃自己喜欢吃的东西□运动□其他13、对于备孕期间的花费，您目前的态度是？【单选题】○花费还好，觉得都是正常花销○医生专家号比较贵○频繁检查费用比较贵○吃的药品比较贵○其他14、备孕期间，您遇到的顾虑是什么？【多选题】□自己和老公的备孕检查做的不全，感觉有漏掉一些必要的检查□自己的年纪和身体状况顺利怀孕的成功率方面的顾虑□对于是否需要看中医/吃中药调理身体没有把握□没有听过优生优育检查，不知道有没有筛查方式可以让宝宝更健康□如果自己长时间不怀孕，或者不孕不育了，自己该怎么办□确诊了不孕不育，对于治疗效果和费用的顾虑□其他15、如果现在能提供以下医疗服务，您最需要的服务有哪些？【多选题】□推荐对症的专家/医院□诊前1对1专家沟通和专家号源□主治医生诊后沟通□检查报告异常线上解读□代取报告□就医陪诊□药品配送□中药调理□暂没有这方面需求□其他16、如果现能提供以下健康管理，您最需要的服务有哪些？【多选题】□饮食运动的计划制定□备孕知识科普□心理疏导□健康管理档案□暂无这方面需求□其他17、如果提供以上的医疗服务和健康管理服务，您愿意以多少价格购买该会员服务（按月付费）？【单选题】○100

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