糖尿病内分泌代谢性疾病的药物治疗讲解

内分泌代谢性疾病的药物治疗糖尿病掌握

糖尿病的常用治疗药物、药物治疗原则、用药注意事项熟悉

糖尿病的临床表现、治疗药物作用和相互作用了解

糖尿病的病因、流行病学特点、一般治疗方法多饮多食多尿体重减轻糖尿病（diabetesmellitus,DM）糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷引起的以血糖水平增高为特征的代谢性疾病。可引起糖、蛋白质、脂肪、水及电解质代谢紊乱。长期高血糖状态，可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的损伤、功能缺陷和衰竭。

典型症状：多饮、多食、多尿、体重减轻（三多一少）非典型症状：伤口不易愈合、牙龈发炎；泌尿系感染（尿频、尿急、尿痛）等症状。DM的临床表现DM的危害糖尿病视网膜病变——致失明糖尿病肾病——致肾功能衰竭中风、心血管疾病——DM患者心血管死亡率和中风危险性比正常人增加2~4倍糖尿病神经病变——是导致非创伤性下肢截肢的首要原因我国DM的分布规律年龄越高，患病率越高地域分布特点：北高南低、东高西低文化程度越高，患病率越低家庭妇女中DM患病率高，约6.77，其次为干部和个体户DM患病的影响因素有：1.明显种族差异性：美国（8%）澳洲（4.2%）日本（3.2%）2.后天生活环境变化：高糖、高脂摄入、体力活动减少、肥胖等3.人口老年龄化：年龄增加10岁，发病率增加10%

离退休（11.2%）家庭妇女（5.5%）工人（2.5%）农民（1.7%）BMI：正常（2.4%）肥胖（9.4%）轻度活动（5.4%）中度活动（2.7%）重度活动（1.3%）DM发病的影响因素DM的临床分型1型糖尿病12型糖尿病2特殊类型糖尿病3妊娠糖尿病4（胰岛β细胞破坏，胰岛素分泌缺陷）自身免疫性特发性病因分类——采用1999年WHO分类标准（胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足）肥胖型非肥胖型DM的临床分型1型糖尿病12型糖尿病2特殊类型糖尿病3妊娠糖尿病4病因分类——采用1999年WHO分类标准胰岛β细胞遗传缺陷（MODY）胰岛素作用遗传缺陷胰腺疾病：胰腺炎、胰腺切除、胰腺肿瘤等内分泌病：库欣综合症、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症药物因素：糖皮质激素、苯妥英钠、α干扰素等免疫介导性糖尿病遗传性糖尿病综合症：Turner综合征DM的临床分型1型糖尿病12型糖尿病2特殊类型糖尿病3妊娠糖尿病4病因分类——采用1999年WHO分类标准指在妊娠期发生的糖尿病或糖耐量异常者，不包括已患糖尿病又合并妊娠者。不及时处理与治疗，围生期疾病的患病率和病死率较高。有些女性在产后5~10年，有发生糖尿病的高度危险性。1型糖尿病特点：此型多发生于青少年，发病率一般<10%；起病往往较急，“三多一少”症状明显；内源性胰岛素分泌过少；有发生酮症酸中毒倾向，多数需终身需要胰岛素治疗；自身抗体ICA、IAA、GAD阳性；胰岛素释放实验：基础Ins低释放曲线呈低平曲线。主要并发症：微血管病变。胰岛素释放实验正常人1型糖尿病人进食060120180240时间（分钟）800400胰岛素（pmol/L）1型糖尿病的病因和发病机理：是多基因、多环境因素共同作用的结果。2型糖尿病特点：起病缓慢，多在40岁以后发病；发病率>90%；“三多一少”症状轻或缺如，体型偏胖；视物模糊，易疲倦﹑皮肤搔痒等不依赖胰岛素，口服降血糖药物有效；胰岛自身免疫标志性抗体常为阴性；胰岛素释放实验：分泌曲线降低、高峰延迟。主要并发症：是动脉粥样硬化。胰岛素释放实验2型糖尿病的病因：

可能在遗传的基础上因年龄、缺乏体育锻炼、肥胖、多食、妊娠、多产等而导致受体或受体后缺陷，靶细胞对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）或胰岛素分泌减少，引起糖尿病。遗传环境正常胰岛素抵抗胰岛素分泌减少Ⅱ型糖尿病年龄肥胖饮食活动糖尿病相关基因1型糖尿病2型糖尿病起病年龄多在35岁前多在40岁以后起病情况急缓慢“三多一少”症状典型明显轻酮症倾向有无体型多消瘦肥胖糖尿病家族史常无常有胰岛素治疗敏感、必须不敏感口服降糖药物治疗无效有效胰岛素、C肽水平低正常或增高ICA，IAA，GAD65阳性阴性1型和2型糖尿病的区别糖尿病的高发人群DM的实验室检查1.尿糖测定——诊断DM的重要线索，体检粗筛2.血糖测定——是诊断DM的主要依据空腹血糖正常值：3.9~6.1mmol/L餐后血糖正常值：<7.8mmol/L3.葡萄糖耐量试验（OGTT）——DM的辅助诊断4.糖化血红蛋白A1（GHbA1c）测定——了解近期降糖效果GHbA1c正常值：4.8~6.0%5.血浆胰岛素和C肽测定：有助于了解胰岛β细胞功能，用于糖尿病诊断与分型发现异常血糖值后最好再复查一遍，以免误差，尤其是血糖值在边界附近；某些可能影响糖耐量的因素：如卧床、急性感染、服利尿剂、避孕药、糖皮质激素、抗癫痫药等尽量避免可引起血糖升高的药物：1.降压药：钙通道拮抗剂、二氮嗪、可乐定等2.儿茶酚胺类药：麻黄素，肾上腺素，去甲肾上腺素等3.激素类：糖皮质激素、雌激素、甲状腺素、生长激素等4.利尿剂：氢氯噻嗪、氯噻酮、螺内酯等5.精神类药：氯丙嗪、氟哌啶醇、碳酸锂、阿米替林等6.镇痛及解热镇痛药：阿司匹林、扑热息痛、吗啡等注意事项DM的诊断标准1“三多一少”症状+随机血糖>11.1mmol/L2空腹血糖>7.0mmol/L3有症状，但血糖未达上述标准者+OGTT试验DM的诊断标准血糖检测的方法—微量血糖检测（使用微量血糖检测仪）血糖监测的时间：早、中、晚三餐前早、中、晚三餐后晚上睡觉前尿糖检测的方法—尿糖试纸注意：因为肾脏排糖的能力因人而异，故尿糖检测与血糖的真实水平有一定差距。急性并发症：慢性并发症：

大血管病变--动脉粥样硬化性心、脑血管疾患微血管病变--糖尿病肾病、糖尿病视网膜病糖尿病性神经病变糖尿病的并发症酮症酸中毒高渗性非酮症昏迷低血糖乳酸酸中毒1.酮症酸中毒（DKA）在胰岛素缺乏时脂肪大量分解，产生酮体，若超过机体对酮体的氧化能力时，形成酮症，进一步发展为酮症酸中毒。糖尿病的急性并发症1.酮症酸中毒（DKA）多发生于1型糖尿病，多数为中青年患者感染、暴食、胰岛素突然中断为常见诱因症状：多饮、多尿、乏力为常见的前驱表现；随后出现食欲减退、恶心呕吐；伴烦躁、头痛、嗜睡、呼吸深快，呼气中有烂苹果味；后出现明显脱水、有酸碱平衡紊乱及电解质紊乱、嗜睡以至昏迷。实验室检查：血糖300~600mg/dl，血pH↓，血Na+多正常，CO2CP↓，尿酮体++~+++，血酮体>5mg/dl2.高渗性非酮症昏迷多发生于2型糖尿病患者，多数为中老年人；感染、暴食、某些药物特别是高渗糖，激素、利尿剂等不适当应用为其常见诱因。多饮、多尿、嗜睡为常见的前驱症状；昏迷前有明显的神经系统症状如幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫、局限性癫痫样抽搐；严重脱水电解质紊乱，最突出的是血Na+

↑明显，酸碱平衡紊乱较轻。常合并心、肾功能衰竭；实验室检查：血糖>600mg/dl，尿酮体(-)~(+)；血Na+>150mmol/L，血渗透压>350mmol/L，血pH、CO2CP稍下降。3.糖尿病低血糖昏迷病因：常见于是用磺酰脲类降糖药和胰岛素治疗的糖尿病病人由于过量用药或饮食减少所致临床表现：起病急，以小时计，有饥饿感，有交感神经兴奋的表现（手抖、心悸）一般有冷汗淋漓，神志不清，但早期血压正常。诊断：血糖低于2.5（但取决于下降速度）治疗：服用糖水或注射葡萄糖可逐渐缓解；注意纠正低血糖，但要注意复发㈠大血管病变

主要是动脉粥样硬化，引起冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。糖尿病的慢性并发症下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行、严重者肢体坏疽。冠心病、中风为T2DM的主要死亡原因糖尿病大血管并发症的危险因素心脑血管病动脉粥样硬化家族史吸烟中心性肥胖高胰岛素血症胰岛素抵抗

血脂异常

高血压病㈡微血管病变1.糖尿病肾病

常以蛋白尿为标志；通过尿常规检查或尿微量白蛋白检查而发现。后逐渐出现肾功能不全；是1型糖尿病的主要死因。

浮肿蛋白尿管型尿1.糖尿病肾病2.糖尿病性视网膜病变高血糖及高血压等会损伤视网膜上的微细血管，使微血管扭曲变形，形成微血管瘤。2.糖尿病性视网膜病变2.糖尿病性视网膜病变随着病情的发展可出现：视力模糊；眼前有小球状物体漂浮；双眼视野明显缩小；夜晚视力明显不如以前；看书读报时，视力减退；严重时甚至失明。除视网膜病变外，糖尿病还可引起白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。㈢糖尿病性神经病变—导致患者伤残的主因

周围神经病变最常见，常表现为末梢神经炎，造成感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。后期累及运动神经，可出现肌萎缩。还可引起植物神经病变，例如腹泻或便秘、心动过缓或过速；出汗异常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎。糖尿病足下肢血管阻塞血液循环障碍神经病变，使足部修复功能受阻足部细菌易滋生繁殖，形成溃疡由于伴有神经损害，一般无严重的疼痛感，若不注意，有时不能及时被发觉。糖尿病造成的负氮平衡，使溃疡面很难愈合，合并细菌感染，最后形成肢体坏疽，有时需截肢才能解决问题。1.选择宽松质软的鞋袜，避免局部受压、受摩擦而发生破损。2.冬季要避免足部受寒，保持下肢和足部温暖，特别小心使用取暖物品，以免烫伤足部。3.每晚温水洗脚，然后用柔软干净的毛巾擦干。4.经常做下肢运动，按摩足部皮肤、肌肉。5.经常检查足部有无水泡、裂口、擦伤、红肿、溃疡等异常情况。6.对足癣、鸡眼、甲沟炎等要给予足够的重视，应由医生治疗。修剪趾甲时最好保留1~2毫米，并磨平甲缘。糖尿病的足部护理DM的治疗目标及原则1.治疗目标短期目标：控制血糖，主要控制糖化血红蛋白（HbA1c）<6.5%长期目标：纠正体内代谢紊乱；防止和延缓并发症，提高生活质量，延长寿命，降低病死率。2.治疗原则早期、长期、个体化治疗；坚持综合疗法：一、饮食控制：定时定量进餐

是糖尿病治疗的基本措施，不论1或2型糖尿病，不论病情轻重，不论用药与否，均应长期严格执行。一般原则:1.合理控制热量，争取达到标准体重。2.平衡膳食，保证营养需要。3.避免高糖食物如：糖、糕点、饮料、含糖高的水果4.避免油腻食物，如：肥肉、油炸食品。5.多吃富含食物纤维的食品，如：疏菜.粗粮。6.烹调以清淡为主。饮食控制的计算方法：1.算标准体重：标准体重（Kg）=身高（厘米）—

1052.算每日所需总热量（根据活动度来计算）

每日需要总热卡=标准体重×所需热卡量/Kg.天3.计算具体食物量例：身高1.75米的糖尿病患者（轻体力劳动）每日需要的总热卡：（175－105）×30千卡/Kg＝2100千卡/天碳水化合物：2100×60%＝1260÷4＝315g蛋白质：2100×20%＝420÷4＝105g脂肪：2100×20%＝420÷9＝47g

劳动强度举例所需能量kcal/（kg.d）消瘦正常超重卧床20~2515~2015轻度办公室职员、教师、售货员、钟表修理工等353020~25中度学生、司机、电工、外科医生等403530重度农民、建筑工、搬运工、伐木工、舞蹈演员等45~504035不同体力劳动强度的能量需要量可多量摄入——作为每餐的基础如：小麦、大米、豆制品新鲜蔬菜、水果中等量摄入——少量供应含蛋白质食物如：鱼类、海产品、蛋类、瘦肉无皮鸡肉、牛奶、酸乳酪最少量摄入——脂肪、糖、酒如：脂肪、类脂、油类何为低糖食品？血糖生成指数GI：是衡量食物摄入后引起血糖反应的一项有生理意义的指标。高GI（>75）的食物进入胃肠后消化快、吸收快而完全，葡萄糖释放快，迅速进入血液；

低GI（<55）食物在胃肠停留时间长，释放缓慢，葡萄糖进入血液后峰值低，下降速度慢。

糖尿病病人应尽量选择GI值低的食品，以避免餐后高血糖。

二、运动：根据个人的年龄、性别、体力、病情等选择运动量，应循序渐进和长期坚持。运动治疗的原理：通过使肌肉活动旺盛，增加糖向细胞内转移，使糖代谢分解活跃，并使胰岛素敏感性增强来达到血糖控制的目标。三、卫生宣教

宣传糖尿病知识，指导饮食治疗，教会病人作尿糖及微量血糖检测，注射胰岛素知识，使病人有适当调整药物用量的知识，与医务人员密切配合。糖尿病的治疗目标

㈠将血脂、血压、体重、糖化血红蛋白等控制到良好及理想水平；㈡控制血糖：空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L为合格；空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小时＜9mmol/L为良好；空腹血糖＜6mmol/L，餐后2小时＜8mmol/L为优秀；2型糖尿病控制目标（中国糖尿病指南，2017）理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0四、药物治疗

口服降糖药：磺酰脲类药物种类：作用机理：

1.刺激胰岛β

细胞分泌胰岛素2.改善胰岛素敏感性不良反应：

1.低血糖，胃肠道反应，肝损害，胆汁淤积性黄疸2.白细胞减少，再障，溶血性贫血，血小板减少3.皮肤瘙痒，皮疹药物每日剂量日服次数第二代格列本脲（优降糖）1.25-15mg3次格列吡嗪（美吡达）2.5-30

mg3次格列喹酮（糖适平）30-180

mg3次格列齐特（达美康）40-240mg3次第三代格列美脲（亚莫利）1-8

mg1次口服降糖药：非磺酰脲类胰岛素促泌剂刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，结合位点与磺脲类不同降糖作用快而短，主要控制餐后血糖

瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物瑞格列奈：0.5～4mg/次,三餐前服,最大剂量16mg/次那格列奈：90mg/次，一天三次，餐前10分钟内服用不进餐不服药

低血糖发生率较磺脲类低药物种类：作用机理：用法用量：注意事项：不良反应：药物种类：作用机理：用法用量：不良反应：

促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖及糖的无氧酵解改善胰岛素敏感性延缓胃肠到对葡萄糖的吸收

二甲双胍，苯乙双胍对正常人无降糖作用，与磺脲类及胰岛素合用可增强降糖的效果

胃肠道反应（异味感、恶心、呕吐、厌食、腹泻）较常见偶有过敏反应（皮肤红斑、荨麻疹）有肝肾功能不全、休克及心衰者可诱发乳酸性酸中毒

二甲双胍250-500mgTid苯乙双胍少用口服降糖药：双胍类药物种类：作用机理：用法用量：不良反应：

竞争性抑制肠道内α-葡萄糖苷酶的活性，延缓葡萄糖的吸收；该类药物可与磺脲类、双胍类及胰岛素合用

阿卡波糖，伏格列波糖

腹胀及肛门排气增多偶有腹泻，腹痛

阿卡波糖50-100mgTid伏格列波糖0.2mgTid口服降糖药：α-葡萄糖苷酶抑制剂药物种类：作用机理：用法用量：不良反应：增强靶组织对胰岛素的敏感性罗格列酮4-8mg/日匹格列酮15-30mg/日肝损害，心力衰竭，水肿罗格列酮，匹格列酮口服降糖药：胰岛素增敏剂胰高血糖素样肽-1是一种肠促胰素，由肠道L细胞分泌。具有以下生理作用：①以葡萄糖依赖的方式作用于胰岛β细胞，促进胰岛素基因的转录，使胰岛素的合成和分泌增加；②刺激β细胞的增殖和分化，抑制凋亡，增加胰岛β细胞数量；③强烈抑制胰岛α细胞的胰高血糖素分泌；④促进胰岛δ细胞生长抑素分泌，而生长抑素又作为旁分泌激素参与抑制胰高血糖素的分泌；⑤抑制食欲与摄食；⑥延缓胃内容物排空等。六、胰高血糖素样肽-1类似物（GLP-1）外源性胰高血糖素样肽-1二肽基肽酶-4（DPP-4）降解产物降解DPP-4抑制剂：西格列汀

维格列汀

沙格列汀GLP-1类似物：利拉鲁肽（GLP-1受体激动剂）：艾塞那肽七、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂）①能够抑制胰高血糖素样肽-1(GLP-1)和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽(GIP)

的灭活，提高内源性GLP-1和GIP的水平，；②促进胰岛β细胞释放胰岛素；③抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素；④生物利用度高，不受进食影响；⑤不易诱发低血糖和增加体重。八、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂）【作用特点】①新型降糖药（2017年上市）②抑制肾脏对葡萄糖的重吸收；促进尿中葡萄糖的排泄；③单独使用不增加低血糖的风险④可降低心血管疾病风险，中度肾功能不全的患者可减量使用⑤因尿糖含量增加，易引起泌尿系统感染。⑥可作为2型糖尿病的一线治疗药物。糖尿病合并肾病，首选格列喹酮餐后血糖升高为主，伴餐前轻度升高，首选胰岛素增敏剂肥胖型T2DM患者首选二甲双胍单纯餐后高血糖，空腹血糖正常，首选α-葡萄糖苷酶抑制剂非肥胖型T2DM患者，胰岛β细胞功能良好，首选促胰岛素分泌剂如何选择口服降糖药2型糖尿病如何选择口服降糖药1.非肥胖型2型糖尿病饮食控制及运动治疗成功磺脲类/餐时血糖调节剂/二甲双胍/α-葡萄糖苷酶抑制剂（单独或联合治疗）胰岛素失败失败成功成功：保持血糖控制达标继续原治疗方案2.

肥胖型2型糖尿病饮食控制及运动治疗成功胰岛素失败失败成功成功：保持血糖控制达标继续原治疗方案二甲双胍/格列酮类或α-葡萄糖苷酶抑制剂加磺脲类成功2型糖尿病如何选择口服降糖药1型糖尿病；2型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者；糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和高渗性昏迷；糖尿病合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗塞、脑血管意外外科围手术期妊娠与分娩继发性糖尿病胰岛素治疗——适应症剂型给药途径作用时间（h）开始最强持续给药时间速短效静脉立即0.52皮下0.5-12-46-8餐前0.5h，每日3-4次中效皮下3-48-1218-24餐前0.5h，每日1-2次长效皮下3-414-2024-36餐前1h，每日1次胰岛素制剂类型预混胰岛素

胰岛素类似物：门冬胰岛素甘精胰岛素胰岛素用量计算1、按空腹血糖估算：每日量(μ)=[空腹血糖（mg/dl）-100]×10×体重(公斤)×0.6÷1000÷2每日量(μ)=[空腹血糖（mmol/L）×18-100]×10×体重(公斤)×0.6÷1000÷2其中：100为血糖正常值；

×18为mmol/L转为mg/dl的系数；

×10换算每升体液中高于正常血糖量；

×0.6是全身体液量为60%；

÷1000是将血糖mg换算为克；

÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。为避免低血糖，实际用其1/2~~2/3量。2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。3、按体重计算：血糖高，病情重，0.5~0.8u/kg；病情轻，0.4~0.5u/kg；病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。一般一个"+"需4μ胰岛素。胰岛素用量计算使用原则及方法根据血糖水平调整胰岛素剂量不同时间的需要量不同：早晨＞晚上＞中午每日注射2次的胰岛素分配：早晨2/3，晚上1/3不同制剂的胰岛素可以联合使用胰岛素的注射部位及方法胰岛素注射装置改进1.胰岛素“笔”型注射器，使用方便，不必抽吸和混合胰岛素。2.电子胰岛素注射器：如诺和英。3.胰岛素泵：持续胰岛素皮下输注（CSII），模拟胰岛素的持续基础分泌（每小时1U）和进餐时的脉冲式释放。指导患者用药控制饮食+药物治疗教会病人自行监测血糖、尿糖、尿酮，学会胰岛素的注射技术及口服降糖药的一般特点定期检查血糖、尿糖、血压、肾功能、心电图、视力、眼底视网膜等胰岛素存储条件男性，48岁，多食、多饮、乏力伴体重减轻2年余，双下肢麻木半个月。患者2年前无明显诱因出现进食量增加，由原来每天400g逐渐增至500g以上，最多达750g，而体重逐渐下降，半年内下降达5kg以上，同时常有烦渴多饮，伴尿量增多，常感乏力，但无明显心悸、气短及多汗症状。曾看过中医，服中药治疗1个多月无好转，未验过血。半个月来出现双下肢麻木，有时呈针刺样疼痛，病后二便正常，