医保按病种分值付费(DIP)院内培训

1、按病种分值付费（DIP）原理详解及病案首页填报2022/8/231提示DIP付费是按“病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet）”的缩写，是近年来推出的较前更为科学的支付方式，我市属于第三批试点城市。理念先进，原理复杂，研读DIP技术规范共同学习主要内容解决医生角色的问题我院病案首页规范化填报启动较晚，漏洞很多，大家展开头脑风暴，互动式学习。2022/8/232提示本讲座参考文献：国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范参考数据和案例来组：广东省、上海市的试点数据和案例2022/8/233汇报内容按病种分值付费的设计原理2按病种分值付费实施背景1现状与应对措

2、施（病案角度）4现状与应对措施（临床角度）3我们学习的重点内容病案管理科领导讲授内容2022/8/234按病种分值付费的背景人口老龄化，缴费与支出比下降，医保基金有“入不敷出”风险按病种分值付费作为经济杠杆倒逼医院改革提高诊疗质量、压制过度医疗、深化以质量为导向的绩效改革最直接就是控费，保基本，解决看病“贵”2022/8/235按病种分值付费的设计原理一言概括：把“钱” 变成“分”2022/8/236按病种分值付费的设计原理病人就医看病的一般过程：上腹痛伴发热就医门诊查体、查血发现白细胞1.75万，右下腹麦氏点压痛明显，伴局部反跳痛，门诊心电图排除胸痛等其他疾病 。按急性阑尾炎收住普外科病房入

3、院后按“急性阑尾炎伴局限性腹膜炎”为诊断展开治疗，结合病情及科室情况、患者要求可采取以下不同治疗方式：2022/8/237按病种分值付费的设计原理诊疗思路及编码形成过程：K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎45.2302电子结肠镜检查K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎47.0100腹腔镜下阑尾切除术K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎47.0100+54.1903腹腔镜下阑尾切除术+腹腔切开引流术K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎47.0100+54.5101腹腔镜下阑尾切除术+腹腔镜下肠粘连松解术K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎47.0100+54.5903腹腔镜下阑尾切除术+肠粘连松解术K3

4、5.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎47.0901阑尾切除术K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎保守治疗N相同的前四位ICU编码（入组别表示码）相同的诊断名称不同的操作代码操作名称2022/8/238按病种分值付费的设计原理诊疗思路及编码形成过程：这样：K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎相同 的诊断组45.230247.010047.0100+54.190347.0100+54.510147.0100+54.590347.0901保守治疗不同的治疗方式不同付费分值2022/8/239按病种分值付费的设计原理K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎45.2302电子结肠镜检查31.1K35.3急性阑尾炎伴局限

5、性腹膜炎47.0100腹腔镜下阑尾切除术53.2K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎47.0100+54.1903腹腔镜下阑尾切除术+腹腔切开引流术62.3K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎47.0100+54.5101腹腔镜下阑尾切除术+腹腔镜下肠粘连松解术69.6K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎47.0100+54.5903腹腔镜下阑尾切除术+肠粘连松解术65.2K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎47.0901阑尾切除术41.7K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎保守治疗N29.4此组病种最高分值！此组病种最低分值！通过这种方法，实现医保支付数量与不同病种、不同技术操作途径、不同技术含量量化

6、拟合，形成了统一标准的支付模式。同一术式，不同手段2022/8/2310按病种分值付费的设计原理诊疗思路及编码形成过程：不同的诊断组47.0100+54.590347.0100+54.590347.0100+54.5903相同的治疗手段同一疾病的不同诊断水平造成不同目录组K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎K35.8其他和未特指的急性阑尾炎K36.X其他阑尾炎62.351.046.7主要诊断的诊断越精确得分越高！2022/8/2311按病种分值付费的设计原理核心病种的概念K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎诊断编码在付费库中45.230247.010047.0100+54.190347.0100+

7、54.510147.0100+54.590347.0901保守治疗治疗方式与诊断匹配同时具备纳入核心病种按实际分值计算得分2022/8/2312按病种分值付费的设计原理综合病种的概念K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎诊断编码不在付费库中或45.230247.010047.0100+54.190347.0100+54.510147.0100+54.590347.0901保守治疗治疗方式与诊断不匹配一律纳入综合病种按代码首字母相同大类均值计分稀有病种新技术或不当治疗2022/8/2313按病种分值付费的设计原理综合病种的概念简单地概括：三库合一（ICD-10诊断库、ICD-9-CM3手术操作库、病

8、种分值库）后，有分类标识综合病种随数量积累可进入核心目录三库合一需要HIS系统支持核心病种与综合病种共同构成医保支付的主目录2022/8/2314按病种分值付费的设计原理医保局的病种付费规则每分多少钱医院级别辅助目录得分系数（其他诊断、质量控制、违规事项、发展体量CMI等）专业特征：（是否为省、市级重点专科）临床层面，重点讲述全市各家医院分大蛋糕，稍微结余不会透支。核心病种+综合病种领导层面2022/8/2315按病种分值付费的设计原理医保局的病种付费规则之是否偏差病例付费“高编”也未必是好事！2022/8/2316按病种分值付费的设计原理医保局的病种付费规则支付后核算：仍有起付线仍要扣除非医

9、保药品与耗材仍限制部分药品、耗材的报销比例仍然可以划定统一的报销比例2022/8/2317按病种分值付费的设计原理医保局的病种付费规则峥嵘岁月挣“工分” ！2022/8/2318按病种分值付费的设计原理医保局的病种付费规则队长说：女劳力3分，男劳力5分；18-45的状劳力+1分，劳动能手10分！为了养家糊口，为了共产主义，大家干啊！我们的家乡在希望的田野上！共同富裕所劳多得！2022/8/2319按病种分值付费的设计原理医保局的病种付费规则弯弯的月亮下面是童年的歌谣2022/8/2320按病种分值付费的设计原理医保局的病种付费规则只计算“主要诊断”及对应手术操作组合的分值“其他诊断”里的病情作

10、为辅助目录之一调整支付权重补充支付与医院等级、质量管理水平、是否违规等共同构成复杂的权重构成体系。医保局发公分2022/8/2321按病种分值付费的设计原理医保局的病种付费规则“主要诊断”及对应手术操作组合得分出院诊断ICD编码入院情况出院情况主要诊断急性阑尾炎伴局限性腹膜炎K35.3有治愈其他诊断慢性浅表性胃炎K29.3有好转高血压心脏病不伴有（充血性)心力衰竭I11.9有好转手术和操作操作时间操作名称操作代码术者（操作者）2021-01-22腹腔镜下阑尾切除术+腹腔切开引流术47.0100+54.19032021-01-21胃镜检查44.1300 x001按照付费规则：只有主要诊断组合得分

11、K35.3+47.0100+54.1903 得分：62.3分K29.3+44.1300 x001（ 21.1分）与I11.9+保守治疗(10.4分)都不计算2022/8/2322按病种分值付费的设计原理医保局的病种付费规则“主要诊断”及对应手术操作组合得分出院诊断ICD编码入院情况出院情况主要诊断急性阑尾炎伴局限性腹膜炎K35.3有治愈其他诊断慢性浅表性胃炎K29.3有好转高血压心脏病不伴有（充血性)心力衰竭I11.9有好转手术和操作操作时间操作名称操作代码术者（操作者）2021-01-22腹腔镜下阑尾切除术+腹腔切开引流术47.0100+54.19032021-01-21胃镜检查44.130

12、0 x001头脑风暴1：既然按主要诊断积分，多并发症不收选择病人？头脑风暴2：这次治这病，过几天再来治那病！分解住院？头脑风暴3：内科收病人转外科做操作，去ICU拉分数。交叉互补？头脑风暴4：病历中添加某些描述，按高分值组填报。低组高套？头脑风暴5：为压低费用药物低配，提前出院。压制需求？头脑风暴6：收不该入院病人，适当描写、稍微治疗取得一定分数。诱导入院？魔高一尺道高一丈2022/8/2323按病种分值付费的设计原理医保局的病种付费规则辅助目录的概念：在主目录病种分组共性特征的基础上，建立反映疾病严重程度与违规行为监管为特征对主目录支付费用进行校正，促进医疗费用的精确预算、精细管理与精准支付

13、以主目录为基础、以辅助目录为修正的DIP目录库，既能反映疾病共性特征又能兼顾个体差异，在复杂的医疗体系中建立了客观、量化的评价机制2022/8/2324按病种分值付费的设计原理辅助目录解读疾病严重程度的辅助目录：CCI指数疾病严重程度分型肿瘤严重程度分型次要诊断病种年龄特征病1、以大数据为基础针对合并症、并发症设计2、根据其他诊断数量及疾病特征分别设计权重3、各种并发症/合并症权重累计计算4、分为：极严重、严重、一般和无四个等级1、对并发症/合并症进一步细化2、根据严重程度进行分级（器官衰竭、感染等）3、分为死亡（IV级） 、重度（级）、 中度（级）、普通（级）分别增加分值权重管理1、在上组基

14、础上进一步对肿瘤病人特异化分组2、分为死亡（级） 、放化疗（V级）转移（IV级） 重度（级）、 中度（级）、普通（级）分别增加分值权重管理1、对上面两组病例中最后分型急性权重调整2、分组依据主要是住院天数3、3天的为（I-A级）、3天（与主要诊断关联 性不强）归为（I-B级）1、按年龄特诊进行权重校正2、分为18岁以下组别，分别按“新生儿、婴幼儿、学龄前、学龄期、青春期”分别调整。65岁以上的病例归为一组调整通过辅助目录调整支付权重后甚至可达到原支付分值的2-3倍！所以一定要下劲写好其他诊断！2022/8/2325按病种分值付费的设计原理辅助目录解读违规行为监管辅助目录 ：针对违规行为的洞察发

15、现与客观评价机制，以病案质量指数、二次入院、低标入院、超长住院以及死亡风险等指标引导医疗机构规范医疗行为，降低医疗机构组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院的可能性，提高医疗质量2022/8/2326按病种分值付费的设计原理辅助目录解读违规行为监管辅助目录 ：病案质量指数合规指数高套指数底套指数1、系统监控2、针对诊断手术与基础信息（如年龄、性别、出生体重）不符、诊断冲突、手术冲突、诊断与手术不一致等进行监控。3、反应医疗机构对病案学基础规范掌握程度，是病案质量的一种体现1、系统监控2、针对对入组编码恶意套高等进行监控。3、监控策略是与本医院及同级医院进行纵向与横向比对，监控套高比例。1、系统

16、监控2、针对对入组编码故意低套回避偏差付费（按项目付费）进行监控3、监控策略是与本医院及同级医院进行纵向与横向比对，监控低高比例。2022/8/2327按病种分值付费的设计原理辅助目录解读违规行为监管辅助目录 ：病案质量指数病案质量指数 权重 （扣除-）合规性指数 0.2 编码套高指数 0.3 编码套低指数 0.5 高套有事，底套事更大？2022/8/2328按病种分值付费的设计原理辅助目录解读违规行为监管辅助目录 ：二次入院评分辅助目录 定义：指同一病人因相同诊断或不同诊断入住同级医院的情况按照7 天、14 天、30 天、90 天分别进行细化分析，重点监管7 天内的分解入院除外按分级诊疗进行

17、的不同级别医院之间的转诊2022/8/2329按病种分值付费的设计原理辅助目录解读违规行为监管辅助目录 ：二次入院评分辅助目录序号概率分级处罚权重1极低概率二次入院组 0.552低概率二次入院组 0.453中低概率二次入院组 0.354中高概率二次入院组 0.255高概率二次入院组 0.152022/8/2330按病种分值付费的设计原理辅助目录解读违规行为监管辅助目录 ：低标入院评分辅助目录 定义：对可以经门诊治疗不需住院的病人，通过大数据监控合理评价其医疗行为，形成行为约束机制，引导医疗机构合理利用医疗资源2022/8/2331按病种分值付费的设计原理辅助目录解读违规行为监管辅助目录 ：低标

18、入院评分辅助目录 序号概率分级处罚权重1极低概率低标入院组 0.552低概率低标入院组 0.453中低概率低标入院组 0.354中高概率低标入院组 0.255高概率低标入院组 0.152022/8/2332按病种分值付费的设计原理辅助目录解读违规行为监管辅助目录 ：超长住院评分辅助目录 定义：大数据可以对区域内每一个病种组合的平均住院日进行标化，超出区域内每病种平均住院日1倍及以上的为超长住院病例。与区域标准形成比对，从而反映医疗机构疾病治疗管理水平、床位使用效率，以及资源利用的科学程度等2022/8/2333按病种分值付费的设计原理辅助目录解读违规行为监管辅助目录 ：超长住院评分辅助目录 序

19、号概率分级处罚权重1极低概率超长住院组 0.552低概率超长住院组 0.453中低概率超长住院组 0.354中高概率超长住院组 0.255高概率超长住院组 0.152022/8/2334按病种分值付费的设计原理辅助目录解读违规行为监管辅助目录 ：死亡风险评分辅助目录 定义：基于病种组合死亡率与均值的偏离程度，衡量病种组合中不该发生死亡病例的死亡率，借以判别医疗质量与救治能力。 2022/8/2335按病种分值付费的设计原理辅助目录解读违规行为监管辅助目录 ：死亡风险评分辅助目录 序号概率分级处罚权重1极低风险死亡组 0.552低风险死亡组 0.453中低风险死亡组 0.354中高风险死亡组 0

20、.255高风险死亡组 0.152022/8/2336按病种分值付费的设计原理辅助目录解读违规行为监管辅助目录 ：对上述各种违规行为进行权重处罚，支付金额可以罚成负数，按0支付。结合各地实际通常设定3%-5%的处罚系数，对医院给予阶段性照顾。2022/8/2337临床层面的现状1、重视程度不够，认识不到时态严重性2、既往培训欠缺，规则掌握不到位3、惰性难免，法不责众，天塌砸大家的错误认识4、系统智能化程度不够，对主要诊断没有排错、提醒功能跟病历过不去，就是跟钱过不去2022/8/2338临床医生如何应对？在一次住院过程中有且只有一个“主要诊断”主要诊断基本原则（定义）：经医疗机构诊治确定的导致患

21、者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）主要诊断一般原则：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。应根据“基本原则”选择主要诊断，部分情况可结合“一般原则”确定诊断填写并不难分清主干往上填诊断的正确填写之主要诊断伴发病与第一诊断同时符合主要诊断时按“一般原则”选择1、与“主诉”相呼应，能够由主诉导出的诊断2、大多贯穿整个治疗过程3、并发症清晰，伴发疾病无直接关联4、一般由上级医师确认，无变更诊断体现尊重临床实际，弱化利益观念的原则2022/8/2339临床医生如何应对？不适合作为主要诊断的诊断病理生理学概念一般不做主要诊断。如：心功能不全？级、循环衰竭、猝死等。而应有相对明确

22、的解剖定位或病理特性，如：急性左心衰竭、急性右心衰竭作为主要诊断作为主要诊断。症状和体征在本次治疗过程中有明确病因诊断时，症状和体征不能作为主要诊断，包括“消化道出血”等非特异性症状。诊断的正确填写之主要诊断主要诊断好判断切记不要踩红线入不了组，花钱不得分，不报销。深层诊断得高分2022/8/2340临床医生如何应对？不适合作为主要诊断的诊断因医院获得性问题所致的疾病（入院病情 “4”（无）不能作为主要诊断，除非经临床循证医学证明该医院获得性问题的发生是难以避免的。例如：院内坠楼死亡、护理失责脱管导致严重并发症、院内感染等。都不可以。诊断的正确填写之主要诊断2022/8/2341临床医生如何应

23、对？不适合作为主要诊断的诊断“大帽子诊断”一般不作为主要诊断，如肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、缺血性脑血管病、糖尿病、急性冠脉综合症等孕周、分娩结局、家族和个人史（Z80-Z99）、*术后等， 不能作为主要诊断这两组语气不同诊断的正确填写之主要诊断外延大、得分少没诊断内涵，不得分2022/8/2342主要诊断的选择原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。比如：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。 主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎 K80.1 主要手术：胆囊切除术 51.2 手术类病人的主要诊断据说外科很挣钱先说这块怎么填2022/8/2343主要诊断

24、的选择急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重以并发症为主要诊断。如：股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治。 主要诊断：创伤性脂肪栓塞 T79.1 其他诊断：股骨颈骨折 S72.0 手术类病人的主要诊断2022/8/2344主要诊断的选择急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重以急诊手术的疾病为主要诊断。如：胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。 主要诊断：股骨颈骨折 S7

25、2.0 其他诊断：下肢骨筋膜室综合征 T79.6 手术类病人的主要诊断2022/8/2345主要诊断的选择急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断手术类病人的主要诊断2022/8/2346主要诊断的选择患者在急/门诊手术室接受手术，继而入住同一医院， 应遵从下列原则选择主要诊断：因急诊手术发症入院，选择该并发症作为主要诊断。如：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血 主要诊断：手术后伤口出血 T81.0 手术类病人的主要诊断2022/8/2347主要诊断的选择患者在急/门诊手术室接受手术，继而入住同一医院， 应遵从下列原则选择主要诊断：住院原因

26、与门诊手术无关，选择本次住院的原因作为主要诊断。如：白内障手术治疗-胆囊结石伴慢性胆囊炎。 主要诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎 K80.1 手术类病人的主要诊断2022/8/2348主要诊断的选择患者在急/门诊手术室接受手术，继而入住同一医院， 应遵从下列原则选择主要诊断：住院原因与门诊手术并发症有关且存在其他需要手术的疾病，出院时按一般原则选择主要诊断。如：白内障手术治疗后眼底并发眼内炎-胆囊结石伴慢性胆囊炎，入院后行复杂眼科治疗并行胆囊摘除术 主要诊断：综合判定。手术类病人的主要诊断2022/8/2349主要诊断的选择择期手术出现的并发症，主要诊断选择： 择期手术前出现的原油并发症，根据一般原

27、则选择主要诊断。 如：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。 主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2或下肢静脉血栓形成 I80.3 手术类病人的主要诊断2022/8/2350主要诊断的选择择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。 举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪 栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。 主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2 其他诊断：操作后脂肪栓塞 T81.7 手术类病人的主要诊断意在督促医院做好各种围术期管理！2022/8/2351主要诊断的选择当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，该并发症应作为主要

28、诊断。当该并发症被编码在 T80-T88 系列时，需要另编码对该并发症进行说明。例如：本次住院为治疗切口脂肪液化，该切口为胃手术后的并发症。 主要诊断：手术后切口脂肪液化 T81.4 其他诊断：胃术后 Z98.8 损伤、中毒外部原因：胃肠道术后并发症 Y83.9 手术类病人的主要诊断2022/8/2352主要诊断的选择当出现某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）又做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病作为其他诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。如：胆囊结石伴慢性胆囊炎，拟行胆囊切除术。入院后诊断肺部感染（48 小时内发现的细菌性肺炎，入院病情为“3”）

29、，暂不宜手术,进行肺炎治疗。 主要诊断：细菌性肺炎 J15.9 其他诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎 K80.1 因禁忌症未进行操作 Z53.0 手术类病人的主要诊断意在督导医生充分做好术前评估和病史采集2022/8/2353主要诊断的选择当未做其他诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病作为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。 举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，拟行胆囊切除术，患者家属暂不接受手术。 主要诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎 K80.1 其他诊断：因病人家属原因未进行操作 Z53.8 手术类病人的主要诊断填上原因后，因态度认真可以多得分？2022/8/2354主要诊断的选择当出现始终

30、没能确诊的症状或异常，可以以症状或异常作为主要诊断。如：因发热或蛋白尿来诊，出院未能明确病因诊断。 主要诊断：发热R50.9 或蛋白尿 R80 有明确的临床症状和相关的疑似诊断，应优先选择明确的临床症状作为主要诊断，疑似诊断可作为其他诊断。例如：明确为缺铁性贫血，并给予对症治疗，病因诊断可能为：结肠憩室炎？或溃疡性结肠炎？ 主要诊断：缺铁性贫血D50.9 其他诊断：结肠憩室炎K57.3 溃疡性结肠炎K51.9 存在疑似诊断或诊断不明病例贫血是一种“症状”2022/8/2355主要诊断的选择当出现一个或一个以上疑似诊断入院，虽经治疗出院时仍都未能确诊，选取任一个作为主要诊断。肿瘤疑似诊断不能写入

31、主要诊断 （反正都得不多少分）存在疑似诊断或诊断不明病例究竟啥病弄不清哪个最像往上冲2022/8/2356主要诊断的选择多处烧伤或多发伤病人以损伤最严重的部位或治疗作为主要诊断。如：上肢三度烧伤 12%、下肢二度烧伤 25%。 主要诊断：上肢三度烧伤 T22.3 ；上肢三度烧伤 12%、下肢三度烧伤 25%。 主要诊断：下肢三度烧伤 T24.3脾破裂、肝挫伤、肋骨骨折，行脾切除术。 主要诊断：创伤性脾破裂 S36.0自然灾害病人的主要诊断意外损伤要定性诊断不准瞎糊弄2022/8/2357主要诊断的选择中毒患者应选择中毒诊断作为主要诊断，临床表现作为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应作

32、为其他诊断。 举例：可卡因意外过量引起昏迷。 主要诊断：可卡因中毒 T40.5 其他诊断：昏迷 R40.2 使用可卡因引起的依赖综合 F14.2 损伤、中毒外部原因：麻醉品和致幻药致幻剂意外中毒 X42中毒病人的主要诊断填写越全可能得分越高2022/8/2358主要诊断的选择产科主要诊断是产科的主要并发症或合并症。没有任何并发症或合并症的分娩，选择分娩方式（如 O80）作为主要诊断。 举例：妊娠期糖尿病、头位顺产。 主要诊断：妊娠期糖尿病 O24.4 如果没有妊娠糖尿病 主要诊断： 头位顺产 O80产科病人的主要诊断产科病人搞特殊并发、合并当大厨2022/8/2359主要诊断的选择当病人以康复

33、为目的入院，选择需要康复的问题或功能改善措施为主要诊断，原发病相关问题作为其他诊断。例如：蛛网膜下腔出血后出现语言障碍。 主要诊断：言语障碍 R47.8 其他诊断：蛛网膜下腔出血后遗症 I69.行髋关节置换术后。 主要诊断：物理治疗 Z50.1 其他诊断：人工髋关节 Z96.6康复病人的主要诊断康复治疗病人不作为DIP付费对象。康复就是做康复原发疾病做辅助2022/8/2360主要诊断的选择当病人住院期间以确诊肿瘤所进行的各种诊断操作和手术为诊疗过程（确诊），以恶性肿瘤作为主要诊断如果患者本次专门为恶性肿瘤进行疗程性化疗、疗程性放疗、免疫治疗而住院时，分别选择恶性肿瘤化疗（Z51.1）、放疗（

34、Z51.0） 或免疫治疗（Z51.8）作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断肿瘤病人的主要诊断肿瘤填错麻烦大目标明确别害怕2022/8/2361主要诊断的选择当病人本次住院只是以肿瘤治疗手段本身的并发症或肿瘤本身并发证为住院目的的，并发症作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断进行各种治疗方法的期间产生的并发症（呕吐、脱水等）仍以治疗手段为主要诊断。如：恶性肿瘤化疗（Z51.1）、放疗（Z51.0） 或免疫治疗（Z51.8），其他症状作为其他诊断。如果患者在一次住院中进行上述多项治疗，应视具体情况根据一般原则选择主要诊断肿瘤病人的主要诊断2022/8/2362主要诊断的选择当住院治疗是针对继发部位的恶性

35、肿瘤，以继发部位的恶性肿瘤作为主要诊断。如果原发肿瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断；如果原发肿瘤先前已被切除或根除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位。 举例：入院主要针对肺癌（未手术切除）脑转移治疗。主要诊断：脑继发恶性肿瘤 C79.3 ；其他诊断：肺恶性肿瘤 C34.9 举例：入院主要针对肺癌（已手术切除）脑转移治疗。 主要诊断：脑继发恶性肿瘤 C79.3 ；其他诊断：肺恶性肿瘤个人史 Z85.1 肿瘤病人的主要诊断2022/8/2363主要诊断的选择未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码 C79.9，该诊断只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。当有已知继发

36、部位肿瘤的诊断时，应分别逐一编码妊娠期间的恶性肿瘤，应选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤（O99.8）作为主要诊断，ICD-10 第二章作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型恶性肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。（最复杂！）肿瘤病人的主要诊断2022/8/2364主要诊断水还深用心学习定乾坤2022/8/2365定义：其他诊断是指住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，包括并发症和合并症。其他诊断的填写规范2022/8/2366定义：其他诊断是指住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，包括并发症和合并症。

37、并发症：指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症合并症：指与主要诊断和并发症非直接相关的另外一种疾病，但对本次医疗过程有一定影响，不包括对当前住院没有影响的早期住院的诊断。其他诊断的填写规范对主要诊断的治疗形成制约或者需要关注2022/8/2367举例：主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）其他诊断：肺部感染肺源性性心脏病心功能级非胰岛素依赖型糖尿病伴有肾的并发症龋齿其他诊断的填写规范并发症合并症啥都不是！2022/8/2368填报总体要求：严格按定义与原则填报，不得堆砌充数或逻辑混乱符合要求所有病症如数填写，不要遗漏所有其他诊断均需做到在病历中可溯源，有证据出院时候仍为“

38、疑似”的未确定诊断如果对其进行了针对性治疗按确定的诊断填报（要求一定的维度而非宽泛）填报顺序做到逻辑严谨，层次清晰。其他诊断的填写规范有序填报应报尽报2022/8/2369填报要求：举例：主要诊断：前壁急性透壁性心肌梗死（I21.0）其他诊断：心律失常电风暴（I47.200 x014）左心室衰竭（I50.1）KillipIV级（I50.900 x016）慢性阻塞性肺病，其他特指的（ J44.800 ）烟草滥用家族史（ Z81.200 ）其他诊断的填写规范先并发后合并先重后轻先主后辅2022/8/2370并发症填报要求：择期手术、由手术或操作（含护理操作）和责任事故本身引起并发症只能按其他诊断填

39、写。如：麻醉引起的心跳呼吸骤停、手术引起的术后出血和感染、吸痰引起的支气管哮喘导尿引起的尿道出血、院感（必填）、坠床、纠纷自杀等。认真确认疾病性质避免出现诊断的概念重叠，杜绝重复编码。如：当2 型糖尿病伴有周围循环并发症（E11.5）编码存在不能再单独编码“编码 2 型糖尿病”及“足坏疽”。提倡用合并编码提高诊断精度。临床表现表明疾病发展的严重程度，且符合其他诊断填报原则时，视为并发症作为其他诊断填报。如前列腺肥大时发生的尿潴留；颅脑损伤时发生的脑疝等。 其他诊断的填写规范倒逼安全管理与医疗质量的提高重要的非特异诊断的症状可编入2022/8/2371合并症填报要求：患者既往发生的病症及治疗情况

40、，对本次住院主要诊断以及并发症的诊断、治疗、预后有影响的，应作为其他诊断填报。 既往史或家族史对本次治疗有影响时， 对应的病史（Z80-Z99）填写在其他诊断。 本次住院新发现的（入院病情 3）合并症，符合其他诊断填报原则的，应作为其他诊断填报，否则不允许填报。 认真核对疾病性质，避免概念重叠，重复编码其他诊断的填写规范强调对主要诊断及其并发症治疗的影响作用症状不典型误诊？发病窗口期延期诊断？医源性损伤？实际工作中不好界定。2022/8/2372其他诊断的其他填报要求：没有明确临床意义的异常所见（实验室、影像、病理等）无需编码上报；如果针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理，该异常所见应

41、作为其他诊断编码上报疾病严重程度进行的分级或分度，可以作为其他诊断填报，如心力衰竭的心功能分级（NYHA 分级）；心肌梗死的 Killip 分级；正常分级不报。疾病的常见临床表现，未能反映其严重程度，该临床表现不允许填报。如：呼吸衰竭时低氧血症；肾病综合征时蛋白尿等住院期间发生的疾病（情况），经诊疗后纠正，可作为其他诊断填报。如心脏骤停复苏成功等；当次住院施行手术的植入物和术后状态不允许编码填报其他诊断的填写规范并不构成明确诊断。如血小板异常升高。重视定量，忽略定性。某某术后。2022/8/2373其他诊断的其他填报要求：需要附加编码的，附加编码可作为其他诊断填报。如使用附加编码标明传染性病原

42、体（B95-B98）或疾病；附加Z53编码说明操作未进行的原因等原则上不允许填报疾病分类中未特指并发症，如：糖尿病伴有未特指的并发症（E14.8）、创伤未特指的早期并发症（T79.9）等。及未特指病因（如突发性耳聋、眩晕等）的编码，本次住院无法确定病因时，方可允许填报未特指病因的诊断编码同一疾病不同严重程度的诊断，填报较重的疾病编码。如先后出现重度蛋白质- 能量营养不良（E43）、中度蛋白质-能量营养不良（E44.0）只填报 E43其他诊断的填写规范意在要素完整，构成立体化诊断！避免空洞概念，力求准确诊断！2022/8/2374示例回顾：主要诊断：前壁急性透壁性心肌梗死（I21.0）其他诊断：

43、心律失常电风暴（I47.200 x014）左心室衰竭（I50.1）KillipIV级（I50.900 x016）慢性阻塞性肺病，其他特指的（ J44.800 ）烟草滥用家族史（ Z81.200 ）其他诊断的填写规范先并发后合并先重后轻先主后辅2022/8/2375手术及操作应具体区分主要与其他手术及操作主要手术及操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术及操作。 手术及操作的填写规范手术与操作的填报分类2022/8/2376主要手术 或操作 次要手术 次要操作 同级别按时间先后依次填写 手术及操作的填写规范手术与操

44、作的填报顺序2022/8/2377要求：按照医疗规范书写手术、操作名称及记录，编码人员据此按分类规则进行编码，且填报依据在病案中可追溯在手术及操作记录中应按照临床规范记载所实施的入路、解剖部位（最小解剖单元）、手术及操作步骤、术式、疾病性质、辅助技术、置入材料及所使用器械等重要内容，尤其要准确描述其关键步骤，并通过手术及操作名称规范表达。 手术及操作的填写规范手术与操作的填报范围及总体要求给编目人员以梳理、优化编码的机会！2022/8/2378范围：（一）手术编码填报范围：ICD-9-CM-3 中有正式名称的全部手术要求编码填报。 （二）操作编码填报范围：除特殊规定以外，ICD-9-CM-3

45、中的操作均应编码填报。 手术及操作的填写规范手术与操作的填报范围及总体要求2022/8/2379大多数患者都需执行的常规操作（不是针对某类疾病的特异性操作），此类操作的医疗资源消耗已经通过诊断或其他相关操作计入举例：手术治疗 Colles 骨折，必会使用 X-线和石膏固定；治疗脓毒血症必会静脉输注抗生素等理论上只具有分类意义，未特指手术及操作的编码分类，如：未特指部位的骨全部切除术（77.90）、用未特指类型补片移植物的血管修补术（39.58）等手术及操作的填写规范不应填报的情况：2022/8/2380常规手术入路、手术步骤及编码规则需要省略的术式，不应填报。如：作为手术入路的胸骨切开术、剖腹

46、探查术；开胸术后的胸腔闭式引流术；肠吻合中的端对端吻合术等非治疗性操作与非有创性操作不应填报。包括六类，详见医保基金结算清单编码填报规范（试行）P.14手术及操作的填写规范不应填报的情况：自己下去学习掌握。2022/8/2381全麻手术的必要插管操作，如留置导尿管的置入术、胃插管减压等为其他治疗及监测而进行的动脉或静脉插管（包括随后的监测），如 PICC、CVC、24 小时血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺动脉嵌入压监测等除耻骨上造瘘插管以外的泌尿系统插管鼻-胃管插管的减压和鼻饲（除外新生儿）手术及操作的填写规范不应填报的情况：已包含在重症病人权重调整中？2022/8/2382注射类，

47、如常规药物输注等（除外日间治疗主要药物、化疗、新生儿特殊药物干预）手术及操作中的某些组成部分及常规维护，如石膏的固定（置换、去除）、经留置导管的膀胱灌注、膀胱造口冲洗等伴心脏手术时，经皮或经静脉置入的临时电极（术中使用临时心脏起搏器），包括对其进行调整、重新定位、去除电极等操作国际疾病分类的手术及操作编码分类中，有些编码规定只能作为附加编码，此类编码不允许作为主要手术及操作编码填报手术及操作的填写规范不应填报的情况：不好理解。2022/8/2383出院科室填写手术及操作时，按上述原则选择填报顺序， 不应考虑转科因素上报的手术及操作名称、编码必须为规定的标准编码库中具体条目，不得上报类目或亚目的

48、名称及编码未完成拟实施的手术或操作（未达到治疗目的），其编码不允许上传，可填报实际完成的手术或操作医保患者在手术或操作中使用的主要植入物（如人工股骨头、心脏支架、心脏起搏器）、输注治疗性药品（如肿瘤靶向药、雷珠单抗）等，必须符合相关部门有关招标、采购、销售及医保类别等管理规定，不符合本项规定的相应手术操作、疾病编码原则上不应上报手术及操作的填写规范手术及操作填报的其他规定 ：出院科室负责制！2022/8/2384How ? 怎么办？ 如何应对？只讲医生如何做2022/8/2385How ? 怎么办？ 如何应对？正确选择主要诊断诊断越精准得分越高！慎用.900编码。2022/8/2386How

49、? 怎么办？ 如何应对？正确选择主要诊断不要因转科喧宾夺主！2022/8/2387How ? 怎么办？ 如何应对？正确选择主要诊断越精确分越高！2022/8/2388How ? 怎么办？ 如何应对？准确填写手术及操作2022/8/2389How ? 怎么办？ 如何应对？准确填写手术及操作2022/8/2390How ? 怎么办？ 如何应对？认真填写其他诊断，取得辅助目录最佳配套权重填全所有并发症与合并症，取得最高CCI指数详细评估并发症及合并症病情，取得疾病严重程度分型辅助目录 的最优权重按照病历书写规范认真书写病历，提高病案书写质量，避免“弱智型错误”，做到诊断与操作的可溯源性，取得病案质量

50、指数辅助目录 的正性（+）权重遵守核心制度，提高质量安全管理水平，避免其他“惩罚性”权重产生恪守专业诊疗指南，提高床位周转率，提高技术含量，降低药品、耗材消耗举例讲解本次不讲2022/8/2391How ? 怎么办？ 如何应对？案例分析出院诊断ICD编码入院情况出院情况主要诊断未特指的急性心肌梗死I21.91治愈其他诊断左心室衰竭I47.200 x0141治愈慢性阻塞性肺病，其他特指的J44.8001好转手术和操作操作时间操作名称操作代码术者（操作者）冠状动脉药物涂层支架置入术36.0601（少填了吧）CCU/EICU呢？觉得可以吗？主目录得分821，辅助目录权重0。8，总得分：657分（存在

51、负权重）诊断维度低，干了没填上，其他诊断没得分，病历书写有问题。几乎白干，赔钱！。2022/8/2392How ? 怎么办？ 如何应对？案例分析出院诊断ICD编码入院情况出院情况主要诊断前壁急性透壁性心肌梗死I21.01治愈其他诊断心律失常电风暴I47.200 x0141治愈左心室衰竭I50.11治愈心源性休克R57.01治愈KillipIV级I50.900 x0161治愈慢性阻塞性肺病，其他特指的J44.8001好转烟草滥用家族史Z81.2001手术和操作操作时间操作名称操作代码术者（操作者）经皮冠状动脉药物球囊血管内成形术+药物洗脱冠状动脉支架置入/经皮冠状动脉覆膜支架置入术+多根导管冠状动脉造影（都做了）00.6601+36.0700/36.0700 x004+88.5701气管内插