手足口安徽卫生健康职业张时争讲解

19.手足口《传染病学》安徽卫生健康职业学院张时争01掌握手足口病的流行病学特征、临床表现、诊断、治疗03了解手足口病的病原学特点、发病机制及预后。02熟悉手足口病的并发症、实验室检查、鉴别诊断、预防。学习要点CONTENTS一、定义

手足口病(HFMD)是由多种肠道病毒引起，以发热、手、足、口腔、臀等部位散在斑丘疹、疱疹或疱疹性咽峡炎为主要特征的急性传染病。

二、临床特点1.以发热、手、足、口腔、臀等部位散在皮疹、疱疹为主要表现。2.多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。3.常发生在4~7月份，多数患者可自愈。4.少数患儿有肺水肿、脑炎等并发症，个别重症患儿病情发展快，可导致死亡。5.致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

三、流行情况

手足口病是全球性传染病，1957年新西兰首次报道该病。我国1981年上海首次报道柯萨奇病毒A16型(CoxA16)手足口病。

自2008年5月2日起，手足口病被国家卫生行政部门纳入丙类传染病管理。四、病原学

引起手足口病的病毒有20多种(型)，主要为小RNA病毒科肠道病毒属的埃可病毒、柯萨奇病毒和新肠道病毒,其中以肠道病毒71型（EV71)和柯萨奇病毒A16型(CoxA16)最为常见。

肠道病毒抵抗力强，适合在湿热的环境下生存与传播，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存。在紫外线照射和高温处理病毒极易失活。碘酒、甲醛、高锰酸钾、1%过氧化氢和漂白粉能够迅速杀灭病毒。01传染源03人群易感性02传播途径04流行特征五、流行病学五、流行病学（一）传染源

人是肠道病毒唯一的传染来源。患者(儿)、隐性感染者及带病毒者均为本病的传染源。发病前数日，感染者咽部和粪便就可检出病毒，此时便有传染性，通常发病后1周内传染性最强。五、流行病学(二)传播途径

肠道病毒主要经粪-口、其次是经呼吸道飞沫传播，亦可经接触患者皮肤、黏膜疱疹液或接触受粪便、疱疹液和呼吸道分泌物污染的手、生活用品及医疗器械等而感染。其中污染的手是传播中的关键媒介。五、流行病学(三)人群易感性

人对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，以隐性感染为主，隐性感染和显性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。成人多通过隐性感染获得抗体。各年龄组均可发病，但以婴幼儿发病率最高。五、流行病学(四)流行特征

手足口病流行无明显的地区性。热带与亚热带地区一年四季均可发病，温带地区有明显季高峰，3~4月开始增多，夏秋季达到高峰或易流行。流行期间，幼儿园、托儿所可有集体感染。本病传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。六、发病机制与病理解剖(一)发病机制六、发病机制与病理解剖(二)病理解剖

手足口病的特征性组织学病变表现为斑丘疹、疱疹或溃疡。少数患者可引起心肌炎、肺水肿、脑膜脑炎等。七、临床表现(一)一般病例表现

急性起病，有发热，体温多在38℃左右，皮疹主要侵犯手、足、口、臀四个部位。口腔黏膜疹出现早，破溃后形成溃疡，非常疼痛。以后手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疹圆、比水痘小、质硬、周围有炎性红晕、中央无凹陷。不化脓，水疱和皮疹通常在一周内消退，不留瘢痕及色素沉着。多在一周内痊愈，预后良好。潜伏期：多为2～10天，平均3～5天，最短在24小时内。七、临床表现(二)重症表现

少数病例(尤其是3岁以下者)病情进展快，病后1-5天左右出现脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎、肺水肿、心肌炎、循环衰竭等。

1.神经系统精神差、嗜睡、头痛、呕吐、谵妄，易惊、肢体无力或瘫痪；体查可见肢体抖动、颈项强直、腱反射减弱或消失、巴氏征等病理征阳性。危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝。

2.呼吸系统呼吸浅促、困难、节律改变，口唇发绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫痰，肺部可闻及痰鸣音或湿性啰音。

3.循环系统面色苍白，四肢发凉，皮肤花纹、指(趾)发绀，脉搏细数，血压下降或升高，心率增快或减慢。八、实验室检查及其他辅助检查(一)血常规检查一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。(二)脑脊液检查外观清亮，压力增高，白细胞增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。(三)血生化检查少数患者可有轻度谷草转氨酵(AST)、谷丙转氨酶(ALT)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有血糖、肌钙蛋白升高。八、实验室检查及其他辅助检查(四)病原学检查1.病毒分离自患者咽拭子，粪便或肛门拭子，脑脊液、疱疹液及脑、肺、脾、淋巴结等标本中可分离出肠道病毒。2.病毒核酸试验自患者血清、脑脊液，粪便、疱疹液及肺、脑、脾、淋巴结等标本中可检测出肠道病毒71型(EV71)和柯萨奇病毒A16型(CoxA16)等病原体核酸。(五)血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上升高。八、实验室检查及其他辅助检查(六)其他检查1.胸部X线片可表现为双肺纹理增多、网格状、片状阴影，部分病例以单侧为主，快速进展可为双肺大片阴影。

2.磁共振可见脑干、脊髓灰质损害为主。

3.脑电图部分病例可出现弥漫性慢波，少数可出现尖慢波。

4.心电图无特异性改变，部分病例可见窦性心动过缓或过速，ST-T改变，Q-T间期延长。九、诊断(一)临床诊断1.夏秋季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。发病前的直接或间接接触史。2.发热，手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹等表现，可伴有上呼吸道感染症状。3.部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。4.极少数重症病例有神经系统损害、呼吸及循环衰竭表现，皮疹不典型者，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。九、诊断(二)确定诊断在临床诊断的基础上，具有下列之一者可以确诊：1.分离出CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。2.肠道病毒(EV71、CoxA16)等特异性核酸阳性3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上升高。九、诊断(三)鉴别诊断1.普通病例应与儿科常见的发疹性疾病，如麻疹、水痘、风疹、幼儿急疹、猩红热、药物疹等鉴别。2.其他病毒引起的脑炎或脑膜炎

可根据流行病学特点、临床表现特点、病原学及血清学检查进行鉴别。3.脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎相鉴别。后者有双峰热、退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，无皮疹。4.肺炎重症手足口病合并神经源性肺水肿时应与肺炎相鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等症状，无皮疹、无粉红色或血性泡沫样痰，胸片有典型改变。5.暴发性心肌炎根据暴发性心肌炎无皮疹、有严重心律失常、有心肌酶谱升高、X线胸片或心脏彩超显示心脏扩大进行鉴别，必要时进行病原学及血清学检查以资鉴别。十、治疗坚持“四早、三强调”即早发现、早诊断、早隔离、早治疗；强调严密监测病情变化，强调对症治疗、综合治疗的重要性，强调对重症患者(儿)监护救治原则以达到提高治愈率及抢救成功率、降低病死率、阻断疾病传播的目的。按临床表现分为4个阶段进行治疗。十、治疗(一)手足口病/(疱疹性咽峡炎)

要求就地治疗，严密观察。具体包括：

1.一般治疗隔离，避免交叉感染，适当休息，给予清淡、富有营养、易消化的食物，加强皮肤和口腔的护理。

2.对症治疗发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。

3.病因治疗需早期进行，目前没有特效抗病毒药物，可试用利巴韦林、干扰素等。十、治疗(二)神经系统受累阶段1.控制颅内压限制液体入量，给予甘露醇0.5~1.0g/(kg*次)，每4~8小时一次，20~30分钟静脉注射，必要时加用呋塞米。2.酌情使用肾上腺糖皮质激素参考剂量：甲泼尼龙1~2mg/(kg*d)；或氢化可的松3~5mg/(kg*d)；或地塞米松0.2~0.5mg/(kg*d)，分1~2次给予。重症病例可给予甲泼尼龙10~30mg/(kg.d)短期大剂量冲击疗法。3.静脉注射丙种球蛋白总量2g/kg，分2~5日给予。

4.其他对症治疗

如镇静、降温、止惊(安定、苯巴比、水合氯醛等)。

5.严密观察病情变化

加强监护，注意严重并发症。十、治疗(三)呼吸、循环衰竭阶段

1.保持呼吸道通畅、吸氧。2.抬高头、肩部15°~30°，保持中立位，插胃管、导尿(严禁压迫膀排尿)等。

3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用呼吸机正压机械通气。根据血气分析随时调节呼吸参数。适当给予镇静、针痛药物。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低气道压力的护理操作。4.立即建立两条静脉通道，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。5.在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。十、治疗(三)呼吸、循环衰竭阶段

6.药物治疗(1)继续使用降颅压药物。(2)血管活性药物应用；根据血压，循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物。(3)酌情应用强心、利尿药物治疗。(4)应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法。(5)抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、奥美拉唑等。(6)静脉注射丙种球蛋白。十、治疗(三)呼吸、循环衰竭阶段

6.药物治疗(7)应密切检测血糖变化，必要时可注射胰岛素。(8)继发肺部细菌感染时给予有效抗生素。(9)有循环障碍时可选用参麦注射液、参附注射液等。(10)保护心、脑、肝等重要脏器功能。(11)纠正水、电解质、酸碱平衡失调，维持内环境稳定。(12)其他对症支持治疗：退热处理，可用物理降温和药物降温。烦躁，给予镇静药物治疗。十、治疗(四)生命体征稳定阶段

1.做好呼吸道管理，防治呼吸道感染。2.加强支持疗法。3.应用促进各脏器功能恢复的药物。4.功能康复治疗。5.中西医结合治疗。01控制传染源03保护易感人群02切断传播途径十一、预防十一、预防（一）控制传染源1.疫情报告

当地卫生行政部门和疾控机构2.隔离治疗

重症患者。3.儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。轻症儿童不必住院，可在家治疗、休息，以减少交叉感染的机会。在家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要对儿童的衣、被进行暴晒或消毒，患儿的呼吸道分泌物、粪便及其污染物品要及时进行消毒处理。十一、预防（二）切断传播途径1.儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。2.避免接触患病儿童。3.本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣服。4.医务人员在诊断、治疗、护理每个患者前后，均应认真洗手或对双手