内镜微创保胆治疗胆囊息肉样病变

内镜微创保胆

治疗胆囊息肉样病变江西中医药大学附属医院微创外科张元

随着B超的广泛应用，胆囊息肉的检出率日益增多，已成为胆道系统的常见疾病，我院微创外科自2010年1月至2016年12月共有28例B超提示胆囊息肉样病变的患者，应用胆道镜行小切口或腹腔镜下保胆摘除息肉术。江西省中医院微创外科一般资料男11例，女17例，年龄21～55岁，平均年龄39岁，病史最长者6年。所有病例术前经腹部彩超诊断，胆囊壁≤4mm，息肉大于或等于0.5cm单发息肉16例，多发息肉12例江西省中医院微创外科胆固醇息肉，有多发、单发胆固醇息肉，带血管蒂胆囊炎性息肉胆囊乳头状腺癌胆囊腺瘤型息肉胆囊功能测定术前口服胆囊造影X光片显示胆囊浓缩功能良好(显影良好)，脂肪餐胆囊收缩功能试验证实胆囊收缩功能良好(脂肪餐后胆囊收缩≥30％)江西省中医院微创外科手术治疗方法腹腔镜组：适应于体型较胖或胆囊底部投影在第10后肋以上者。小切口组：适应于体型较瘦及胆囊底部投影在第10后肋以下者。江西省中医院微创外科小切口组全身或硬膜外麻醉成功后，右肋缘下作一小切口2.0～3.Ocm，进腹；提起胆囊底，切开胆囊壁约0.5cm，吸净胆汁；胆道镜插入胆囊腔内，用等渗盐水（每500ml加庆大霉素16万单位）反复灌洗胆囊腔，至胆囊腔内液体清晰后，观察胆囊息肉的数目、性状及胆囊黏膜的病理改变；用活检钳紧贴胆囊黏膜钳夹息肉蒂部或用金属圈套器圈套息肉蒂部予以摘除，息肉标本立即进行术中冷冻活检，了解息肉性质；创面有出血可用盐水反复冲洗，常能自凝；不能自凝用内镜下电凝器电凝止血。冷冻活检结果如为良性息肉，在认真检查胆囊黏膜无息肉残留、创面无活动性出血以及胆囊管开口有胆汁呈雾状喷出后，退出纤维胆道镜，用0/3可吸收线一期缝合关闭胆囊壁切口；免置胆囊造瘘管及腹腔引流管，逐层关腹，皮下缝合，创口贴粘贴皮肤切口。江西省中医院微创外科腹腔镜组全麻成功后，采用腹腔镜胆囊切除术的标准四戳孔，暴露胆囊底，在预切线处电凝浆膜下止血，切开胆囊壁，切口长约0.5cm，吸净溢出的胆汁，通过剑突下套管置入胆道镜，其他操作同小切口组。取净息肉后，腹腔镜下用0／3可吸收线作粘膜及肌肉全层间断缝合，免置胆囊造瘘管，完成手术。缝合戳孔，创口贴粘贴皮肤切口。江西省中医院微创外科内镜下取息肉胆囊管口有胆汁溢出结果28例患者取息肉保胆成功，无胆漏、出血、腹腔感染，切口感染1例。2例术中病检提示胆囊乳头状癌，其中1例息肉0.7X0.9cm，且病灶在胆囊的游离缘，故改行腹腔镜胆囊切除术，随访4年无肿瘤复发；另1例息肉1.0X1.2cm，位于胆囊床缘，改中转开腹胆囊癌根治术，1年半，无复发。术中与术后病理检查相同，其中胆固醇性息17例、炎性息肉5例、腺瘤性息肉4例、乳头状癌2例。术后3～4天，复查B超显示息肉取净后出院。有1例B超提示胆囊腔内强回声团块，无声影，考虑胆囊腔内血块机化所致，后经中药治疗，1月后复查强回声团块消失。江西省中医院微创外科息肉复发率本组所有病例出院时开中药带回调理治疗20天，25例再改服优思弗或滔罗特治疗半年，术后6个月再次B超检查显示胆囊壁≤3mm，未发现胆囊息肉复发。随访成功11例，随访率39.3%，均未见息肉复发。北京大学首钢医院有一组随访资料可以参考，经保胆取息肉术后15年的临床复发率仅为1.7%。讨论良性胆囊息肉恶变及早期胆囊癌都没有典型的临床症状，此时做胆囊切除术后5年生存率可达95％以上。而一旦出现临床症状，大多数患者手术根治性切除的可能性极低。胆囊恶性肿瘤生长快，转移早，治疗效果差，因此，早期诊断、早期治疗尤为重要。目前包括B超、口服胆囊造影、CT及磁共振等各项无创检查均不能界定息肉的病理性质，对于那些小于1.0cm的胆囊息肉置之不理，消极地等待观察，或错失本可早期根治手术的时机。我们主张息肉大于0.5cm，胆囊壁小于4mm，胆囊功能检测，胆囊显影正常，胆囊收缩大于或等于30%，可行保胆取息肉术。江西省中医院微创外科目前胆囊息肉样病变的治疗原则大多是按息肉的大小决定的，直径大于1cm行胆囊切除；直径小于1cm则暂行观察，理由是大于1cm的息肉可能恶变，这种假说是缺乏理论依据的。本组1例胆囊乳头状癌患者，术前B超提示息肉0.7×0.9cm，单发，无临床症状，术中、术后病检均为乳头状癌。多数学者主张行胆囊切除治疗胆囊息肉，然而，大于1cm的息肉大部分也都是良性病变，胆固醇息肉最多见，这类息肉一般不会癌变，胆囊功能绝大多数也是正常的，为了一颗小小的良性病变而轻易切除胆囊，即丧失了胆囊功能，又招来胆囊切除术后的种种弊病，尤其是胆管损伤，该治疗方法我们认为是值得探讨的。江西省中医院微创外科胆道镜微创保胆取息肉术的特点:手术禁忌症：术中病理考虑恶性病变；息肉广基无法切除；息肉切除后，创面无法止血；息肉密布于胆囊壁无法取净者。利用胆道镜直视下摘除息肉，由于胆道镜的镜头端可随意弯曲改变方向，在胆囊粘连、分隔及畸形的情况下仍能到达胆囊管口，能观察胆囊内的全貌，可避免息肉残留。由于能保证胆囊管通畅，因而不需放置胆囊内引流管。具有创伤小，手术简单，手术风险小，术后恢复快，住院时间短。该手术尤其重要的是，它即能早期诊断胆囊息肉的性质，使一次性根治性切除胆囊癌成为可能，对于良性息肉可保留有功能的胆囊，因此，我们认为它是一种更合理的治疗胆囊息肉方法。江西省中医院微创外科保胆取石的思考治疗胆囊结石的新思路取石靠手术溶大结石难防小结晶易防石靠药物术后微量间歇给药长期保持胆汁酸浓度保胆取石的思考保胆取石后结石复发率

1、严格掌握手术适应症；

2、使用胆道镜，保证取净结石，如胆囊管结石、壁间结石；

3、保胆取石是一种综合治疗，术后分析结石成分，术后恢复胆囊功能的治疗，尤其是改变胆汁成分的药物治疗非常重要胆囊壁间结石

北京大学医学部公卫学院中华外科杂志2009.4北京大学首钢医院

刘京山的资料术后药物治疗预防结石复发介绍一种治疗胆囊结石的新药物——牛磺熊去氧胆酸TUDCA

1、抑制胆汁中胆固醇的析出；

2、调节胆固醇代谢；

3、降低胆汁胆固醇饱和度胆固醇结石核心的形成Effectsofhydrophobicandhydrophilicbilesaltmixturesoncholesterolcrystallizationinmodelbiles.BiochimBiophysActa.2002Jul11;1583(2):221-8.VennemanNG报道，胆汁酸降低时，胆固醇结晶凝聚成核需要21天服药临床观察肠肝循环正常者，胆汁酸浓度维持时间持久恶第三军医大学田伏洲资料服药

药物预防复发口服牛磺熊去氧胆酸胶囊500mg，每晚1次；连续服用5天后，停服10天，15天为一周期；坚持药物治疗6个月，以后根据病人的情况决定是否再治疗。组别随访时间（月）末次随访胆囊壁厚度（mm）末次随访胆囊收缩程度（%）复发率（%）12个月18个月24个月30个月TUDCA组（n=161）18.5±5.42.12±0.3359.22±5.521.242.803.703.70UDCA组（n=152）17.9±5.32.54±0.2150.42±3.532.636.4212.412.4t（χ2）值t=0.991t=-13.346t=16.694χ2=5.304P值0.3220.0000.0000.021牛磺熊去氧胆酸(TUDCA)对保胆术后预防结石复发效果

中国微创外科杂志2014.4术后并发症术后并发症例数发生率（％）胆管损伤肝外胆管结石术后腹泻返流性胃炎返流性食道炎胆汁漏结肠癌术后肠梗阻术后胆道功能障碍合计413838233862591285713677929920.61*5.67*12.19*5.72*3.84*2.01*0.84*1.90*11.50*44.286750例胆囊切除术病人术后并发症发生情况北京大学首钢医院国内11家医院胆囊切除术后不良反应进行大规模流行病学调查中国内镜杂志2011.10北京大学医学部公共卫生学院术后并发症6750例胆囊切除术并发症发生率（％）3699例微创保胆手术并发症发生率（％）2值P值胆管损伤肝外胆管结石术后腹泻返流性胃炎返流性食道炎术后肠梗阻结肠癌胆汁漏PCS胆囊结石复发合计0.61*5.67*12.19*5.72*3.84*2.01*0.84*1.90*11.50*—44.28

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