2023泛血管疾病危险因素的管理

泛血管危险因素的管理单位：北京市某某某医院部门：***科讲者：***泛血管疾病概述泛血管的风险评估泛血管风险因素的管理总结1234目录PAGEOFCONTENT01泛血管疾病概述概述-动脉粥样硬化性疾病管理不止步于心、脑参考文献在下方备注框内61.5%的PAD患者合并其他血管床病变24.7%的CAD患者合并其他血管床病变CADPADCeVDREACH登记注册研究发现，15.9%的动脉粥样硬化性疾病患者合并其他血管床病变冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病是表现在不同血管床的同一类动脉粥样硬化性疾病认识泛血管疾病—认识疾病的新思路泛血管泛血管指人体的血管系统，是以血管病变（其中95％为动脉粥样硬化）为共同病理特征，主要危害心、脑、肾、四肢及大动脉等重要器官的一组系统性血管疾病。广义的泛血管疾病还包括小、微血管、静脉以及肿瘤、糖尿病和免疫相关的血管疾病。泛血管疾病可表现为冠状动脉疾病、脑血管疾病、外周血管疾病、也可表现为2个或以上血管疾病的综合，即多血管疾病。防控理念体现共性和个性的统一，即系统性防治和血管病变的针对性干预的统一从单个器官的筛查转变为综合危险因素和多血管床病变进行评估和危险分层，对系统性因素进行整体防控强调多学科合作和跨学科整合的新型疾病管理模式，为患者提供更为全面的综合治疗多学科性整体性系统性正式发布《泛血管疾病综合防治科学声明》20192002Lanzer和Topol等正式提出“泛血管”疾病的概念1990s末进一步提出“血管网络”的概念1990国内学者提出“血管树”概念1990国内学者提出“血管树”概念参考文献在下方备注框内泛国外的临床研究表明，多血管疾病患者占入选病例的比例较高1REACH研究中血管性疾病的合并发生率2血管性疾病的患病率随着年龄的增长而增加2519%1511%1310%2721%1411%2620%118%颈动脉SA冠状动脉SA外周动脉SA212个病人（+）SA131个病人62%（-）SA81个病人38%3体检患者，无血管病史，未服用他汀，2种及以上SA比例为50%；3种SA比例为20%。SA:亚临床动脉粥样硬化大于55岁人群参考文献在下方备注框内相较于单一血管床疾病，多血管疾病患者的MACEs发生风险显著升高7年MACE事件发生率（%）IMPROVE-IT研究事后分析CAD合并不同血管床病变较单纯CAD患者的7年MACEs事件发生率（包括心血管死亡、心肌梗死、卒中、外周血栓形成）均明显升高主要终点事件（%）有多血管病变，有DM有多血管病变，无DM无多血管病变，有DM无多血管病变，无DM患有多血管疾病或2型糖尿病患者的主要终点事件发生率（包括心血管死亡、心肌梗死、卒中）相似（P=0.8），高于无多血管疾病或糖尿病患者(P＜0.0001)。多血管疾病合并2型糖尿病患者主要终点事件风险进一步增加（HR=1.6095%CI1.38-1.85,P＜0.0001）18144例ACS患者中有11%的患者合并多血管疾病，其中6%的患者合并卒中或TIA，5.5%合并PAD，38%的多血管病患者同时患有2型糖尿病参考文献在下方备注框内心血管疾病预防——>泛血管疾病预防心血管疾病的一级预防的“ABCDE”ASCVD预防工作的总体建议以患者为中心的综合ASCVD预防方法评估心血管风险2019ACC/AHA心血管疾病

一级预防指南发布《中国心血管健康指数》CHI《中国泛血管健康指数》

ChinaPVIndex02泛血管的风险评估我们的评估模式：传统的风险评估模型和新的评估指标相结合动脉粥样硬化斑块的筛查生物标志物参考文献在下方备注框内动脉粥样硬化斑块的筛查早期识别斑块动脉粥样硬化斑块是个体动脉粥样硬化的直接标志物，反映了特定个体所有危险因素综合起来的终生影响，因此，识别斑块的存在及特征对疾病的临床早期诊断及治疗尤为重要。传统方法采用传统的心血管风险评分可以很好地估计人群水平的风险，但在预测个体风险时往往不够准确，因为它忽略了危险因素严重程度和病程的影响。参考文献在下方备注框内影像学技术成像模式对动脉粥样硬化斑块特征的检测及临床应用——非侵入性影像学检测方法教育经历简介成像模式纤维帽脂质核心巨噬细胞钙化血栓官腔完整性血管新生斑块负荷当前或潜在价值多普勒超声(颈动脉/股动脉)－－－－－－++评估斑块性质及血流动力学冠状动脉CT造影(CCTA)－+－+－+－+对检测冠心病有较高的阴性预测价值;评估斑块负荷，识别不稳定斑块特征冠状动脉钙化评分(CAC)－－－+－－－－量化斑块的钙化程度参考文献在下方备注框内影像学技术成像模式对动脉粥样硬化斑块特征的检测及临床应用——侵入性影像学检测方法成像模式纤维帽脂质核心巨噬细胞钙化血栓管腔完整性血管新生斑块负荷当前或潜在价值冠状动脉造影(CAC)-----+--明确病变部位,评估管腔狭窄程度和范围血管内超声(IVUS)++-+++-+评估斑块负荷虚拟组织学-血管内超声(VH-IVUS)-+-+-+-+评估斑块负荷;识别斑块特征血管镜++--++--获得血管内膜和血流情况的实时彩色图像光学相干断层扫描(OCT)+++++++-识别浅表斑块特征如血栓、侵蚀等近红外光谱(NIRS)++++----量化斑块脂质负荷参考文献在下方备注框内影像学技术成像模式对动脉粥样硬化斑块特征的检测及临床应用-新兴技术成像模式纤维帽脂质核心巨噬细胞钙化血栓管腔完整性血管新生斑块负荷当前或潜在价值磁共振血管成像(MRA)----++--优异的软组织对比度;不产生电离辐射正电子发射计算机断层扫描(PET)--++----测量冠状动脉的疾病活动度参考文献在下方备注框内超声筛查颈动脉斑块用于无症状人群危险分层的推荐路径参考文献在下方备注框内冠状动脉钙化评分用于无症状中危人群风险再分类的路径参考文献在下方备注框内动脉粥样硬化斑块的筛查-稳定性胸痛患者诊断及风险分层推荐路径注:负荷试验包括负荷超声心动图、负荷心脏磁共振、负荷单光子发射计算机体层摄影(SPECT)/正电子发射计算机断层扫描(PET)及负荷心电图。CAC，冠状动脉钙化评分;FFRCT，CT冠状动脉血流储备分数动脉粥样硬化斑块的筛查胸痛患者诊断及风险分层推荐路径注:本流程不适用于疑诊为急性肺栓塞、急性主动脉综合征、急性心包炎和气胸等引起的急性胸痛;负荷试验包括负荷超声心动图、负荷心脏磁共振、负荷单光子发射计算机体层摄影(SPECT)/正电子发射计算机断层扫描(PET)及负荷心电图。ACS，急性冠状动脉综合征;FFRCT，CT冠状动脉血流储备分数生物标志物生物标志物异常作为心血管病风险增强因素之一，在心血管疾病的风险分层、诊断、治疗及预后评估方面发挥着重要作用。推荐生物标志物应用于心血管病风险评估为中危的人群中，以进一步筛查出高危人群，从而强化干预措施，降低心血管病发病风险。生物标志物标志物推荐心血管病风险评估界值心脏特异类

hs‐cTn心血管病高危风险界值(hs‐cTnI为例):男性>12ng/L，女性>10ng/L;建议体检重大阳性结果界值:检测值>99thURL存在心肌损伤可能

BNP和NT‐proBNPBNP50~100ng/L和(或)NT‐proBNP125~300ng/L:心力衰竭风险增加BNP≥100ng/L和(或)NT‐proBNP≥300ng/L:临床考虑失代偿性心力衰竭(NT‐proBNP在不同年龄和肾功能状态下，界值不同)血脂相关类

ApoB≥1300mg/L:风险增强

Lp(a)≥300mg/L:风险增强炎症反应类hs-CRP≥2.0mg/L:风险增强生物标志物-应用BNP和N-proBNP进行心血管健康筛查路径注:a高危:高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等;b:NT‐proBNP界值根据年龄界定，此界值代表<50岁人群且肾功能正常;c:参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》以及2022美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/美国心力衰竭协会(HFSA)心力衰竭管理指南生物标志物应用hs-cTnI进行心血管健康筛查的路径注:a高危:糖尿病(≥40岁)或LDL‐C≥4.9mmol/L(或TC≥7.2mmol/L)或CKD3/4期患者;b:初筛为高危的人群也可筛查cTn，以发现>99thURL人群，转诊心内科;c:hs‐cTnI界值基于雅培化学发光平台;d:界值分别为男/女特异性界值;e:99thURL使用不同方法界值不同;f健康生活方式:(1)合理膳食;(2)身体活动;(3)控制体重;(4)戒烟;(5)控制酒精摄入;(6)保持健康睡眠;(7)保持良好的心理状态泛血管疾病的筛查流程病史体格检查心脏（ECG、超声心动图）脑（CT/MRI）肾（尿白蛋白/肌酐、eGFR）血管（动脉超声、冠脉钙化积分、踝臂指数、四肢血压）视网膜（眼底照相）神经*（神经传导速度）生物标志物CTADSAMRA功能检测危险因素风险增强因素有症状、诊断目的*糖尿病症状性疾病血运重建二级预防危险因素管理无症状性亚临床病变降脂，抗栓阻止进展泛血管中心筛查套餐以泛血管疾病管理中心国家上报平台为基础，为患者提供多种筛查套餐，以供选择03泛血管风险因素的管理摒弃局部诊疗思维，走向整体评估管理教育经历简介泛血管—星网互联互通院前筛查院外随访心血管内科医技科室内分泌科神经内科血管外科院内学科整合赋能村医

患者数据医疗2型糖尿病患者的管理流程2型糖尿病患者问卷调查血压、血脂、肌酐等合并ASCVD患者合并严重靶器官损害患者不合并CVD或严重靶器官损害患者超高危极高危中危高危低危风险评估生活方式危险因素成分的评估肥胖营养活动吸烟步骤一

一般的生活方式建议心衰脑卒中房颤冠心病外周动脉疾病及其他血管病变步骤二

根据合并症、年龄、性别、身体状况、爱好给予调整生活方式建议个体化生活方式干预方案微血管病变个体化多学科治疗方案风险因素管理-生活方式干预一般方案合理膳食，建议高血压患者采用美国的阻止高血压饮食(DietaryApproachestoStopHypertension，DASH)或中国心脏健康饮食;减少钠盐摄入，每日食盐不超过5g;增加身体运动，减少久坐等静态生活方式，每周至少50min中等强度身体运;控制体重，使体重指数<24kg/m2，腹围男性<90cm、女性<85cm;不吸烟、彻底戒烟、避免被动吸烟;不饮酒或限制饮酒;减轻精神压力，保持心理平衡;健康睡眠，养成每天7~8h的睡眠习惯参考文献在下方备注框内2型糖尿病患者的药物选择参考文献在下方备注框内2型糖尿病患者血糖控制目标以HbA1c作为反映血糖控制状况的最主要指标；HbA1c控制目标应根据患者的年龄、病程、病情、药物不良反应等分层管理并及时调整。根据预期寿命确定血糖目标，●短预期寿命患者的HbA1c目标为<8.5%；●长预期寿命患者的HbA1c目标为<7.0%。参考文献在下方备注框内高血压患者药物治疗流程图参考文献在下方备注框内教育经历简介第一阶段开始生活方式干预:限盐，控制体重等(贯穿始终)单纯高血压合并血脂异常合并2型糖尿病合并ASCVD心力衰竭心肌梗死卒中第二阶段第一阶段治疗3个月未达标且血压<160/100mmHg单药起始C、A、D、B同左侧+调脂治疗A+降糖药物A+BA+BC、A、D第三阶段

第二阶段治疗4周未达标或初始血压≥160/100mmHg联合治疗，C+B、A+D、C+A、C+D、SPC同左侧+调脂治疗A+C+降糖药物A+D+降糖药物A+B+DA+B+CA+B+CA+B+DC+A、C+D、A+D第四阶段

第三阶段治疗4周未达标C+A+D、C+A+B同左侧+调脂治疗A+C+D+降糖药物A+B+C+DA+B+C+DA+C+D、A+B+C+D血压目标值(mmHg)<140/90能耐受可降至<130/80<140/90能耐受可降至<130/80<130/80<130/80<1