肿瘤放射物理学-物理师资料-7.4-腔内照射剂量学

妇科宫颈癌的治疗（疗效显著）

腔内照射宫颈癌的范围应包括宫颈、宫体及宫旁组织，而盆壁两侧用外照射。

宫颈癌腔内照射方法采用两组放射源施源器：一是直接植入宫腔内，称为宫腔管；另一是植入阴道内，紧贴在宫颈部，称为阴道容器。

第四节腔内照射剂量学

从治疗方式和施源器的不同物理特点(包括源的强度、几何分布和剂量计算方法等)，腔内照射的经典方法基本分为三大剂量学系统:

斯德哥尔摩系统(Stockholmsystem)

巴黎系统(Parissystem)

曼彻斯特系统(Manchestersystem)。一、腔内照射的经典方法宫颈管

内为串接的镭-226放射源，强度约为53-88mgRa。阴道容器

为平的或弯曲的源盒，总强度约为60～80mgRa。

典型的治疗模式

共照射2-3次，间隔约3周，每次治疗时间27～30h。经改进，使用更高强度的放射源，每次治疗时间缩短为10-18h。斯德哥尔摩系统的特点:

使用较高强度的放射源，分次照射。通常所用的镭源活性长度为1.6cm,强度为6～10mgRa/cm。所有源的总强度约为40～70mgRa，且宫腔与阴道源的强度之比平均为1(变化范围0.66～1.5之间)。治疗模式总治疗时间延续6～8d。经改进，治疗持续时间约为3d。巴黎系统的特点:低强度放射源连续照射。宫腔管内同样为串接的镭-226放射源阴道源为3个独立的容器，其中两侧阴道源紧贴在两侧的穹窿，中间的正对着宫颈口。典型的应用方式为：宫腔管的强度为20-35mgRa，阴道卵形容器的强度为15-25mgRa。该系统强调：①阴道源的分布要尽量宽；②宫腔及阴道源强度为不同的比例；③对某些特定点的剂量要准确。曼彻斯特系统:基于巴黎系统发展起来的。根据宫腔的不同深度和阴道的大小，分为长、中、短三种宫腔管和大、中、小三种尺寸的阴道卵形容器。特定点

(A点和B点)A点宫颈口上2cm，宫腔轴线旁2cm的位置，B点过A点横截面并距宫腔轴线旁5cm的位置。治疗方式为分两次照射，每次约72h，间隔一星期，总的照射时间约140h，A点“剂量”(照射量)为8000R。至今A、B点的概念仍然被广泛应用。

“点”剂量(即A、B点)计算方法对于综合评价某一技术的特点是有益而方便的，但对于具体患者，要了解其体内的剂量分布，仅用个别点剂量数据来去示是不够的。随着后装技术的发展和计算机在腔内照射领域的应用，使得快速而准确了解每个患者腔内照射的剂量分布成为可能，正是基于这些考虑，ICRU发布了第38号报告，对妇科腔内照射剂量学的有关概念，作了详细的论述和介绍。二、腔内照射的ICRU方法

上述宫颈癌治疗的各个系统，为众多放疗中心采用，并根据各自的特点，不断有所改进和发展。但长期以来还是限于点剂量计算方法。

外照射要求整个靶区内的剂量变化不超过±5％，靶区外的剂量迅速跌落。腔内照射邻近放射源附近的剂量最大，而随离放射源距离的增加剂量持续下降。(一)腔内照射的剂量模式

显示60Coγ射线4野照射盆腔，靶区的边界由重密线表示。整个治疗区域内剂量分布均匀，边缘剂量跌落较快。图7－14（a）外照射剂量分布

剂量梯度变化较大，治疗区域的大小不能简单地由某一条等剂量曲线来规定。因此临床医生必须以特定的剂量水平，来判断治疗区所应该接受的剂量。图7－14（b）典型的腔内照射剂量分布两种剂量模式比较：（都以宫旁2cm处剂量归一化。）

在治疗区边缘的剂量梯度，两种方式相似；

在治疗区以内以及正常组织所接受的剂量，两种剂量模式有很大不同。因此，腔内照射的剂量学模式与外照射有区别。图7－14（c）横向剂量分布实线为图（a）沿3，4照射野中心轴的剂量分布，虚线为腔内照射剂量分布，斜线部分（2cm宽）为高剂量梯度变化区。腔内照射的剂量学模式，除像外照射那样定义靶区、治疗区等以外，ICRU建议还需根据临床治疗要求，定义参考区(referencevolume)由参考等剂量线面所包括的范围。处方剂量所在的等剂量线面。

根据经典低剂量率的治疗经验，宫颈癌治疗参考剂量值为60Gy。在内外照射合并治疗时，腔内照射的参考剂量值，不应包括外照射的贡献。

如：全盆腔外照射20Gy，则腔内照射参考剂量值应为60Gy减去20Gy，等于40Gy。

如果采用中、高剂量率治疗，对该值应考虑不同时间－剂量因子的影响。另外治疗区的剂量值，可与参考剂量值相等，也可能有区别。腔内照射宫颈癌的参考区包括宫体的大部分、整个宫颈、宫旁组织和阴道上三分之一部分。具体大小，视患者情况确定。参考区的提出和定义是现代腔内照射剂量学的进展。曼彻斯特系统的“点”剂量模式与参考等剂量区模式的比较按照“点”剂量模式的A点确定治疗剂量，图(a)中较大体积的宫体，剂量不足，图(b)中较小体积的宫体，剂量过高。说明仅以个别点的剂量来描述宫颈癌的腔内照射显得粗糙，不能实施个体化治疗。既要满足临床治疗的需要，也要利于资料的积累以及不同治疗中心之间的交流。(二)腔内照射的剂量学描述

治疗技术的描述

放射源的强度

参考区的定义

参考点剂量按ICRU系统，剂量学的描述包括：如宫腔源的曲率(或无)、与阴道源的连结方式(固定或分离)、阴道源的排列方式、源的形状以及屏蔽材料(或无)。1、治疗技术的描述放射源如使用步进源，需说明源的运动类型、间距、驻留时间、总长度等。施源器强度、形状及滤过材料等类型该值正比于患者所接受的积分剂量。同时也可以作为工作人员的辐射防护指数，特别是对接受低剂量率长时间照射患者的护理人员，尤为重要。2、总参考空气比释动能所有放射源(包括宫腔和阴道源)的参考空气比释动能率与照射时间的乘积之和。宫颈癌患者的腔内照射，在宫腔源和阴道源合并使用、或宫腔源在宫颈处有较大的剂量份额时，宫颈的剂量一般约为2倍的参考剂量值（如图）参考区是一沿宫腔源长轴分布的梨形体，对其描述往往从三个方向考虑。3、参考区的描述高度(dh):过宫腔源纵轴线的冠状面，沿其长轴方向的最大长度；宽度(dw)：与上相同平面，垂直于宫腔源方向的最大长度厚度(dt)：过宫腔纵轴线的矢状面，垂直于宫腔源方向的最大长度

宫颈癌腔内照射，参考点是指相关的重要器官和盆腔淋巴引流区。相对重要器官的参考点剂量主要为膀胱和直肠的剂量。4、参考点剂量

如图，沿膀胱中心与阴道容器连线、过膀胱后表面一点为膀胱受量的参考点。宫腔源后端点(或阴道源中心)与阴道后壁的垂直线、距阴道后壁5mm的位置为直肠受量参考点。淋巴引流区的剂量参考点：左右腹主动脉旁(L.PR,R.PR)、骶髂联合旁(L.COM,R.COM)、骶骨外(L.EXT,R.EXT)

盆壁剂量参考点，如图所示。其中的符号表示左右盆