张学文教授用药经验张学文教授活血化瘀法治疗中风病学术经验

张学文教授用药经验张学文教授活血化瘀法治疗中风病学术经验张学文教授用药经验张学文教授活血化瘀法治疗中风病学术经验张学文教授用药经验研究学术立治则张教授在繁忙的教学、临床实践中，对中风、脑病、急症、温热病及疑难病等方面有精深的研究，并提出许多新的学术观点，如认为温病的特点是热毒证，可用《千金方》清热解毒十二法：泻火法用青葙子丸和三黄散；益气法用茵陈汤加人参；养阴法用治消渴除肠胃实热方和干地黄汤；辟秽法用太乙流金散；凉血法用犀角地黄汤；疏风散邪法用连翘汤和犀角汤；燥湿法用白头翁汤或地榆汤；祛瘀法则以黄连、犀角与蟅虫、蒲黄配伍；芳香化浊法用五香连翘汤；开窍安神法用紫雪丹等；熄风法用大黄泻热汤；通利法用八正散或地肤子汤等。并指出因虚致瘀、瘀阻脑络是中风发病之根本，分为先兆、急性发作、恢复、后遗症4期，肝热血瘀、气虚血瘀、痰瘀阻窍、瘀热腑实、颅脑水瘀、肾虚血瘀6证，分别采用清脑通络汤（菊花、葛根、草决明、川芎、地龙、赤芍、胆南星、山楂、磁石、鸡血藤、丹参、川牛膝等）、通脉舒络注射液、蒲金丹（郁金、蒲黄、丹参等）、通腑化瘀法（生大黄、枳实、玄明粉、丹参、川牛膝、桃仁、菖蒲、胆南星等）、脑窍通口服液（丹参、赤芍、红花、茯苓、水蛭、麝香等）、桃红四物汤加鹿角胶、鹿衔草、桑寄生、川牛膝、肉苁蓉、丹参、黄芪等。内科急症不仅以发病迅速、变化急骤而出现高热、昏迷、谵语、抽风、惊厥、剧痛、癃闭，而且以五脏器官损害而出现的亡阴亡阳、气脱血脱、津液枯竭等危重病证，可采用简便迅速和行之有效的急救措施，具体治法有汗、吐、下、开窍、救逆、祛痰、熄风、解毒、止血、针灸、按摩及外治法。根据颅脑瘀血与水湿痰浊互阻于脑窍的主要病机，提出“颅脑水瘀”论，属气滞者用通窍活血汤加减（丹参、赤芍、红花、桃仁、益母草、川芎、川牛膝、茯苓、白茅根、水蛭、麝香等）；气虚者用补阳还五汤加茯苓、白茅根、川牛膝、丹参或水蛭、三七；善用川牛膝、白茅根、茯苓、益母草、泽泻等具有活血利水双向调节作用的药物。圆机活法，值得借鉴。探讨瘀血用多法张教授从温病中的瘀血证着手，将之逐渐拓展到内科各种疑难杂症，他发现无论是外感热病，还是内伤杂病，都会造成机体内瘀血形成。因此提出“久病顽疾多瘀血”的观点，归纳出活血化瘀十二法：理气祛瘀用血府逐瘀汤；温经化瘀用少腹逐瘀汤；清热解毒化瘀用犀角地黄汤、清营汤或大黄牡丹皮汤；祛风化瘀用大秦艽汤、蠲痹汤或当归饮子；化痰活血用千金苇茎汤、小金丹；渗湿活血用调营饮、益肾汤（当归、赤芍、川芎、红花、丹参、益母草、白茅根、银花、板蓝根、紫花地丁）；攻下化瘀用桃仁承气汤；养阴化瘀用桃红四物汤、养血柔肝丸（丹参、当归、赤芍、生牡蛎、玉竹、水红花籽、郁金）或青蒿鳖甲汤；补气化瘀用补阳还五汤；祛瘀止血用小蓟饮子、逐瘀止崩汤；开窍活血用通窍活血汤、犀珀至宝丹或犀地清络饮；温经化瘀用救急回阳汤。临证多用丹参桃红四物汤为基本方加减，头部加川芎、白芷；胁肋加郁金、元胡、香附、赤芍、三棱；上肢用桂枝；下肢用川牛膝；久病重用黄芪、当归、鸡血藤；血热加丹皮、紫草；积聚加三棱、莪术；出血疼痛加三七；纳差加山楂、鸡内金；神志方面加琥珀；妇科及水肿加益母草；骨伤加苏木、川续断、自然铜；病情顽固加虫类药物等。同时，他对9种活血药的运用独具心得：如山楂活血消积，能扩张血管，降低血压、血脂，强心及收缩子宫，多用于心脑血管病；丹参活血化瘀，上下虚实皆宜，能扩张外周血管，降低血压，抑制血小板聚集，改善肝肾功能，软化肝脾，抑菌消肿等作用，广泛用于心脑血管、肝肾、肿瘤及各科疾病，但脾虚便溏、妊娠者均宜慎用；水蛭破血止血，祛瘀生新，因含水蛭素，而有抑制血液凝固作用，对心脑血管顽症痼疾有良效，但易出血者不宜久用多用；三棱破血行气，消积止痛，常用于萎缩性胃炎、肝硬化、闭经、产后瘀血腹痛、跌打损伤等属于气滞血瘀者，但久服易伤正气；三七止血而不留瘀，活血而不破血，有增强冠脉血流量，减少心肌耗氧量，降压止血作用，常用于冠心病心绞痛、高血压、中风、乙型肝炎、胃脘痛、头痛、风湿痹痛及各种出血疾病，尤适于出血兼瘀滞疼痛者；益母草活血、利水、解毒，适于水瘀互结证，常用于急性肾炎水肿、血尿，高血压、脑水肿、颅内压增高及妇科痛经、产后病、癥瘕等；牛膝活血化瘀，引血下行，有扩张心脑血管、降压、利尿、收缩平滑肌作用，常用于中风、高血压、头痛眩晕、肾炎水肿、心绞痛、颈椎病、老年痴呆及妇科诸证；黄芪补气活血，消瘤散肿，有强心、增加心搏出量，扩张外周血管作用，常用于中风、风湿疼痛、肩周炎、胸痹、肿瘤等，适于气虚血瘀者；黑木耳为食疗保健之佳品，有活血通络之功，含多种营养物质及微量元素，服用可预防老年心脑血管病，常用于高脂血症、胃结石、血痢、崩漏等。以上均属经验有得之谈归纳证型选良药张教授在长期临证经验基础上，总结诊治疑难杂症的证型，选用确实可靠的方药治疗，从而取得显著效果。如温病厥证为危重证候，病因复杂，可分为肺卫阳郁、痰热壅肺、胃热腑实、湿热蒙蔽、瘟毒内伏、邪闭心包、瘀热交阻、阴液虚竭、阳气暴脱9证，选用辛凉解表、清热化痰、泄胃攻下、豁痰开窍、清热解毒、凉血散血、凉肝熄风、育阴潜阳、回阳救逆的药物化裁治疗。心绞痛分4证：痰湿壅阻、胸阳不展用宽胸通痹汤（瓜蒌、薤白、降香、丹参、三七、麦冬、桂枝、生山楂、炒枣仁、鹿衔草、川芎、赤芍）；心脉瘀阻、气滞血瘀用血府逐瘀汤、冠心2号方，可加降香、乳香、元胡、当归、赤芍、三七，丹参15～30克；阳气虚衰、阴寒凝滞用参附汤或瓜蒌薤白白酒汤加桂枝、附子、檀香、枳实等；气阴两虚、气机不畅用生脉散或炙甘草汤加丹参、山楂、三七等。喘证分2种：实证属风寒袭肺、肺失宣肃用麻黄、杏仁、桂枝、甘草、白芍、厚朴等，外有风寒、内有寒饮用麻黄、桂枝、细辛、半夏、杏仁、苏子等，热邪壅肺、肺失清肃用麻黄、杏仁、石膏、贝母、葶苈子、鱼腥草、瓜蒌等，痰浊壅肺、上虚下实用陈皮、半夏、厚朴、前胡、苏子、黄芩、胆南星等；虚证属肺虚用沙参、麦冬、五味子、川贝母、百部、紫菀、冬花等，肾虚用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、肉桂、蛤蚧、五味子等，气虚欲脱用人参、附子、生龙骨、生牡蛎、山萸肉加黑锡丹。胃脘痛分5证：肝胃不和用柴胡疏肝散，气滞加郁金、降香、佛手，疼痛加川楝子、元胡、三棱，呕恶加沉香、旋覆花等；瘀阻胃络用丹参饮合失笑散，虚胀加白术、白豆蔻、陈皮、苏梗，实胀加青皮、木香、枳实，瘀重加元胡、丹参、三棱、三七，痰瘀加半夏、陈皮、郁金，便秘加少量大黄；脾胃虚弱用香附、砂仁、党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、黄芪等；寒热错杂用半夏、黄芩、黄连、干姜、太子参，呕恶加吴萸，泛酸加煅瓦楞子，郁热加竹茹，苔腻加草果、白蔻仁、砂仁、焦三仙，阴亏加玉竹、石斛，气滞加枳壳、佛手，疼痛加丹参、元胡、川楝子等；毒瘀成痈用白花蛇舌草、蒲公英、苏梗、白芍、香附、三七、元胡等。消渴病分4证：阴虚燥热用黄连、天花粉、生地汁、藕汁、玄参、葛根、知母、麦冬、山萸肉、五味子等；气阴两虚用党参、麦冬、五味子、生地、茯苓、苍术、龙骨、牡蛎、玄参、黄芪、山药等；阴阳两虚用山药、山萸肉、沙苑蒺藜、菟丝子、覆盆子、桑螵蛸、仙灵脾、巴戟等；兼证属脾胃气虚用黄芪、白术、黄精、山药、天花粉、丹参，瘀血用当归、木香、赤芍、川芎、益母草、丹参、葛根，湿热用茵陈、黄芩、生地、熟地、天冬、麦冬、石斛、枳壳、栀子等；对于合并症则在辨证论治前提下，适当兼顾治疗。可谓随证施药，精心独到。总结经验创新方张教授熟稔的用药经验，还体现在自创新方之上：如治中风、痹症偏于气虚血瘀者用通脉舒络汤（黄芪、红花、川芎、地龙、川牛膝、丹参、桂枝、山楂）；治中风先兆证用清脑通络汤（草决明、川芎、赤芍、山楂、丹参、磁石、菊花、葛根、地龙、豨莶草、川牛膝、水蛭）；治病毒性心肌炎用四参安心汤（西洋参、丹参、玄参、苦参、炙甘草、炒枣仁、麦冬、生山楂、桂枝）；治中风、颅脑外伤、脑积水等用通窍活血利水汤（丹参、桃仁、红花、茯苓、川牛膝、白茅根、川芎、赤芍、水蛭、麝香、黄酒、葱白）；治内耳性眩晕用眩晕宁汤（橘红、茯苓、姜半夏、磁石、丹参、川牛膝、桑寄生、菊花、钩藤、天麻、女贞子）；治胃脘痛属气阴亏虚用强胃汤（香附、砂仁、陈皮、党参、白术、半夏、白芍、山楂、石斛、丹参、三棱、甘草）；治肾炎水肿用益肾化瘀利水汤（茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、丹参、川牛膝、桑寄生、山楂、益母草、白茅根、通草）；治冠心病属气滞痰阻血瘀用宽胸通痹汤（瓜蒌、薤白、降香、丹参、三七、麦冬、桂枝、生山楂、炒枣仁、川芎、赤芍、麝香）；治外感发热用清解七味汤（生石膏、黄芩、柴胡、葛根、菊花、薄荷、银花或连翘）；治食物或药物中毒用绿豆甘草解毒汤（绿豆120克，生甘草、大黄各15～30克，草石斛、丹参、连翘、白茅根各30克）；治乳腺增生、淋巴结核等用散结软坚汤（夏枯草、浙贝母、漏蜂房、山慈菇、穿山甲、广郁金、北柴胡、生牡蛎、制香附、血丹参、白僵蚕、净海藻）。这些验方均为水煎服，应用方便，疗效显著，应予师法.总之，张教授不仅医术精湛，风格高尚，而且为中医事业培养了一大批骨干人才，其精神令人敬佩之至张学文教授活血化瘀法治疗中风病学术经验张学文教授是著名中医内科学家，曾任陕西中医学院院长，国家中医药管理局重大科技评审委员，陕西省科技进步奖评审委员，陕西省第八届政协委员等，现任陕西中医学院教授、主任医师、学院专家委员会主任委员，北京中医药大学兼职博士生导师，咸阳市中医疑难病研究所所长、咸阳心脑血管病医院名誉院长，为中华中医药学会内科分会顾问，陕西省中医药学会顾问。张学文教授活血化瘀学术经验总结张教授通过长期临床实践发现瘀血阻络为中风病理之关键环节。中风病的发生发展过程，实质上是瘀血这一主要矛盾由量变到质变的发展过程，无论是肥胖、高血压、脑血管痉挛、脑梗塞、脑血栓形成、脑栓塞，还是脑出血，其病理改变都符合中医瘀血的范畴。他总结了中风的发生发展规律，将其概括为四期六证：即中风先兆期，急性发作期，病中恢复期，疾病后遗期，而六证(肝热血瘀、气虚血瘀、痰瘀阻窍、瘀热腑实、颅脑水瘀、肾虚血瘀)又表现于四大期内。1、肝热血瘀证：该证主要见于中风先兆期，中风乃大证，不但发病率高，而且一旦发病，病死率、致残率、复发率均很高。二次中风或二次以上中风者，其病死率、致残率比第一次中风时成倍增高。故在中风先兆阶段，积极地进行干预性防治与调养，对医者来说，事半功倍，对患者而言，受益匪浅。认为中风先兆证的病机关键是“肝热血瘀”。张学文教授临证对舌脉的观察细致入微，对判断病证的轻浅深重、发展预后有独特见解。他认为，舌为心之苗，心主血脉，肝主藏血，而舌质紫暗、暗红或有瘀点、瘀斑，舌下络脉瘀曲、怒张、瘀丝，是为瘀血证；舌质红或舌尖红均为心经、肝经有热。脉象弦滑或弦硬或弦涩均为肝经病脉，弦涩属血脉不利，弦硬则属血管硬化，此皆为肝经郁热，肝肾阴虚，宗气不行，精血难充之象。基于以上的临床观察和分析，他认为，肝热血瘀乃为中风发病的关键环节。此证为中风早期常见的病理表现，治宜清肝化瘀通络，自拟清脑通络汤，基本药物是：草决明30g，川芎12g，赤芍l0g，山楂15g，丹参15g，磁石30g(先煎)，菊花12g，葛根15g，地龙l0g，茜莶草15g，川牛膝15g，水蛭3g，大便干结可加大黄。并按具体情况随证稍事加减。气虚者加黄芪25～30g泡水送服，兼痰热者加竹沥水15g兑水冲服，头昏眼赤者加菊花12g泡水送服。另嘱患者节饮食、适情志、起居有常、劳逸有度、适其寒温、保持腑气通畅。2、气虚血瘀证可见于中风病初期、缺血性中风发作期及中风恢复期和后遗症期。系因元气亏虚，中气不足而致气无力行血，血行缓慢为瘀的一种证候。缺血性中风病患者有以下特点：一是绝大多数发生在年逾四旬之人。二是形盛气衰之人易得之。三是眩晕、肢体麻木之人易得之。四是病至者，多静卧而得之。阳动阴静，卧则血归于肝，阳入于阴，故气血流行缓慢，易停而为瘀，瘀血痹阻经脉，气血不能上达于脑髓，致脑失所养，故在夜间睡眠时或安静状态下，易于发生本病。基于对本病病因病机的高度认识，故在治疗上非常推崇清·王清任之补阳还五汤，认为本方补阳者，实大补宗气也，使气盛血行，气血通畅，“血行风自灭”，血行则津液得以运行，痰饮自消，故治中风有奇效。他根据自己的临床经验，在补阳还五汤的基础上，创通脉舒络汤，药由黄芪、红花、川芎、地龙、川牛膝、丹参、桂枝、山楂等组成。3、痰瘀闭窍证：常见于中风急性期的闭证。指因瘀滞脉络，脉络不利，气不行津，津聚为痰；或因脾失健运，水湿内生，聚而成痰，阻滞脉络；或火热灼津耗血而为痰的一类证候。治宜涤痰开窍，活血化瘀。研制了院内制剂“蒲金丹”(郁金、石菖蒲、丹参等)针剂，收效甚佳，配合“清开灵”滴注效果更好。在中风急性期的治疗中主张紧扣病机及其演变规律，在辨证的前提下，对于危重患者，可用中医辨证，西医辨病，病证合参的方法，运用多途径，多次层的综合性治疗手段，尽快控制病情，挽救生命。张老认为对于急性脑出血、脑水肿或有脑疝形成的患者，由于目前的中医药尚缺乏满意的治疗措施，所以，在紧扣其病机关键及其演变规律的同时，酌情运用中医辨证辨病的病证合参方法，可相互补己之短，扬其所长。4、瘀热腑实证：常见于中风急性期。症见：神志昏蒙，偏身不遂，舌强语謇，口舌歪斜，面红气粗，痰声辘辘，呕恶便闭。舌质红，苔黄腻或黑，脉弦滑，治宜通腑化痰，活血化瘀。方用三化汤加减：生大黄、芒硝、丹参、川牛膝、菖蒲、胆南星、瓜蒌、决明子等。此方妙用大黄伍牛膝活血化瘀、引血不行；石菖蒲配胆南星醒神开窍，涤痰化浊；瓜蒌与芒硝同用，宣通气机，助其下行之力；决明子清肝明目，佐以润利大便，诸药合用，以达上下通利之效。急性中风之升降逆乱中，治疗应首先畅利中焦，腑气通，中焦气畅，枢机运转正常，气血循于常道，则神识转清。痰火、瘀血渐消，病情转安。5、颅脑水瘀证：张学文教授认为颅脑水瘀证是指颅脑瘀血与水湿痰浊互阻于脑窍为主要病机，以神明失主、肢体失用、九窍失司为主要临床表现的一类脑病。大多具有病程长，病情复杂，症状表现多端且一般疗法难奏效之特点。在颅脑水瘀证治中，纯化瘀则水不去，单利水则