《医院感染管理》课件

医院感染管理

的开展历程及现状邓子德中山大学附属第三医院

1/27/20251医学...1/27/20252定义医院感染〔HospitalAcquiredInfection,NosocomialInfection〕是指入院时不存在或不在潜伏期内，而在住院后48～72小时发生的所有感染。医院感染1/27/20253〔一〕医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

〔二〕医源性感染：指在医学效劳中，因病原体传播引起的感染。

----卫生部?医院感染管理方法?1/27/20254传染病医院感染感染1/27/20255医院感染诊断标准

〔试行〕1/27/20256医院感染定义是指住院病人在医院内获得的感染。包括：在住院期间发生的感染在医院内获得、出院后发生的感染不包括：入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。1/27/20257医院感染的主要对象病人医院工作人员学生探视者医院感染1/27/20258以下情况属于医院感染无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。本次感染直接与上次住院有关。在原有感染根底上出现其它部位新的感染〔除外脓毒血症迁徒灶〕，或在原感染病原体根底上又别离出新的病原体〔排除污染和原来的混合感染〕。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。医务人员在医院工作期间获得的感染。1/27/20259以下情况不属于医院感染皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。新生儿经胎盘获得〔出生后48小时内发病〕的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。1/27/202510医院感染的部位分类呼吸系统心血管系统血液系统腹部和消化系统中枢神经系统泌尿系统1/27/202511医院感染的认识、发生、开展明代李时珍?本草纲目?中有关消毒的记载；19世纪中期出现的产褥热导致大批产妇死亡，医院曾因此被称为“死亡场所〞、“产妇死亡之门〞；1847年塞姆尔韦斯通过对产褥热的研究，于1861年发表了“产褥热的病原学观点和预防〞而成为医院感染研究的先驱；1/27/202512Nightingale通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、带手套等措施，仅用了4个月的时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.2%。1/27/2025131/27/202514Semmelweis的工作1847年，现代医院流行病学之父－IgnazSemmelweis,应用系统的流行病学调查方法，控制了Vienna某医院产褥热的流行爆发。

1/27/202515Semmelweis的工作1、发现问题：由产科医生和医学生接生的产妇〔Ｉ部〕因产褥热而死亡的病死率为8.3%；由助产士〔Ⅱ部〕接生的产妇其病死率仅为2%。1/27/202516Semmelweis的工作2、分析感染的原因，提出假设：假定Ⅰ部死亡率高是由瘴气、社会经济条件、食物、水、拥挤程度、季节、被服和通风等因素所致的假设，但两部的情况十分接近。假定Ⅰ部病死率高是由于尸解所致，因Ⅰ部的医生和医学生作尸解，而Ⅱ部的助产士不作尸解〔受他朋友死亡的启发〕。1/27/202517Semmelweis的工作3、根据假设，提出控制措施：他要求Ⅰ部的医生作尸解后必须用漂白粉认真洗手，直到手上无尸体味为止。1/27/202518Semmelweis’HandHygieneIntervention,1847Adaptedfrom:HospEpidemiolInfectControl,2ndEdition,1999.1/27/202519表11847年维也纳某医院产科Ⅰ部产妇产褥热病死率观察控制〔干预〕措施的效果1/27/202520表2维也纳某医院1784－1848产妇病死率进行回忆性调查，进一步证实其假设。1/27/202521Semmelweis的工作6、写出调查报告。1/27/202522Semmelweis’的悲剧PittetDLancet20041/27/202523医院感染的来源①交叉感染：指病人、医院工作人员和探视者作为传染源，相互之间传播。②环境感染：指感染来自污染的医疗器械、用具、药物、制剂和其他环境。③自身感染：正常寄居于人体的病原体，因机体抵抗力下降，菌群失调，或治疗等为病原体提供了侵入门户而发生的感染1/27/202524医院感染发病机理

内源性感染如烧伤病人发生肠源性感染外源性感染如聚合物相关感染。微生物通过聚合物产生感染主要是由于吸引、粘附和定植，进而发生感染。1/27/202525医院感染的传播过程医院感染的传播过程的3个环节感染源传播途径易感者〔人群〕1/27/202526流行过程的根本条件感染源传播途径易感者三个环节1/27/202527感染源传播途径易感人群感染源传播途径易感人群感染源传播途径易感人群感染源传播途径易感人群感染源传播途径易感人群感染源传播途径易感人群感染源传播途径易感人群医院感染的传播链1/27/202528医院感染的传播过程医院感染的传播途径接触传播直接间接飞沫空气传播水和食物传播医源性传播生物媒介传播1/27/202529医院感染的传播过程医院感染的传播途径医源性传播血液及血制品输液制品药品及药液诊疗器械及设备一次性医疗用品1/27/202530医院感染的易感人群1/27/202531医院感染的特点1/27/202532影响医院感染发生的三大因素病原因素病人因素医疗因素1/27/202533医院感染的病原学(一)病原学变迁以条件致病菌和G-杆菌为主，占了近70%，真菌感染的比例在不断上升，而且随着各种介入性诊疗措施的增加，免疫抑制药，放、化疗的应用及病人自身免疫力的下降，一些非致病菌已成为医院感染的病原菌，如台湾学者报道的5例高龄、免疫功能低下及严重创伤病人在住院期间发生毛霉菌的皮肤、肺、肠道感染，且病死率极高。同时一些病毒如HBV、HCV、HGV、HEV、HIV等，也给医院感染带来新的感胁。1/27/202534真菌感染增加

北京协和医院感染科病房1980年至2000年真菌感染发生数量的变化年份真菌感染病例数1980-198241983-198521986-198811989-199131992-199531996-1998111999-2000221/27/2025352003年NI现患率调查病原体分布病原体分离菌株数构成比（％）金黄色葡萄球菌1467.47大肠埃希菌20510.49克雷白菌属1336.80铜绿假单胞菌24712.63不动杆菌属1125.73白色念珠菌20310.38其他90946.50合计1955100.01/27/202536医院感染的病原学(二)细菌对抗菌药物的耐药性快速增长自从1955年美国首先别离出多重耐药的志贺氏菌以来，一些多重耐药菌株如多重耐药的沙门氏菌、大肠杆菌等相继别离出来，尤其是多重耐药的MRSA已引起广泛关注。随着三代头孢和喹诺酮类抗菌药物的大量应用，对这些最新的抗菌芗的耐药比例在逐年上升，给临床感染性疾病的治疗带来很大困难。尤其在现代社会，多重耐药物随携带者可在各地区之间甚至国际间迅速传播，因此细菌对抗菌药物的耐药性已成为全球性的卫生危机，各国对临床应用抗菌药物进行监控和建立全球性的抗菌药物应用及细菌耐药性的信息系统正成为迫切需要。1/27/202537细菌耐药的主要机制灭活酶产生抗生素靶位点改变孔蛋白改变细胞壁/膜通透性改变1/27/202538医院感染的病原学1/27/202539细菌耐药性的增加——肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌、结核杆菌的许多菌株对曾经有效的药物产生耐药性；多重耐药菌如克雷伯菌和铜绿假单胞菌在许多医院流行〔WHO，2002〕；——江苏省监测的MRSA、MRSE发生率已由1998年的72.7%和65.2%上升为77.5%和86.2%；VRE在1998年未发现，2001年到达5.8%。1/27/202540医院感染知识病人的因素

①皮肤粘膜屏障损伤或炎症；②老年人免疫功能降低或新生儿与婴幼儿的免疫功能发育不全；③某些重要疾病影响全身健康和免疫功能不全者，如营养不良、贫血、糖尿病、心、肺、肝、脾或骨髓等器官组织的功能失常④原发或继发的免疫缺陷病；⑤结缔组织病；⑥白血病；⑦恶性组织细胞增多症；⑧恶性淋巴瘤与；⑨恶性肿瘤等。1/27/202541医院感染知识1/27/202542

在英国,NI每年导致>5’000多例的病人死亡

医院感染概况KohnInstituteofMedicine1999在USA，可预防性医院疾病包括NI，每年导致44’000-98’000的病人死亡。

1/27/2025431999年瑞士全国NI现患率调查结果：调查18所医院4252病人

，429感染病人(470感染例次)NI的现患率:10.1%

SaxandPittet,ArchInternMed20021/27/202544NI现患率与医院规模的关系p=0.44p=0.002现患率医院规模SaxandPittet,ArchInternMed2002中国2001年、2003年NI现患率调查年份2001年2003年合计调查医院数193159352调查住院病人数10749697093204589NI人数5614451410128现患率（％）5.224.654.95NI例次数6001480610807例次现患率（％）5.584.955.28实查率：2001年为97.8％2003年为97.6％

1/27/2025462003年现患率调查NI的部位分布医院规模医院数呼吸道泌尿道手术切口胃肠道皮肤其他29～29943234101916300～615971728210689134600～417661501558576162>90028107219920811698303教学医院461131233249147124343合计1592529553479317282615构成比

53.011.610.06.65.912.91/27/202547我国医院感染管理面临的形势〔一〕现状据2003年全国医院感染监控网现患率调查结果：医院感染例次现患率平均为：4.95%其中：——现患率为6.00%以上的医院为31所——最高现患率为11.55%1/27/202548按照感染部位的不同，排在前5位的医院感染分别是：序号感染部位1呼吸道感染（包括下、上呼吸道）2泌尿道感染3手术部位感染4胃肠道感染5皮肤软组织感染1/27/202549按照科室的不同：

——综合ICU的感染率较高，为27.7%，主要是下呼吸道感染和泌尿道感染；

——内科中，血液科和神经内科较高，为

10.58%和7.00%；

——

外科中，烧伤科和神经外科较高，为

9.77%和8.53%

——

儿科中，新生儿科较高，为5.00%，主要是呼吸道感染。

1/27/202550医院感染的危害增加病人痛苦增加医疗费用影响医院效率影响医院声誉1/27/202551医院感染爆发事件举例

——1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌爆发流行，55人发病，23名死亡；——1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌爆发，26人感染，10名死亡；——1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡；

1/27/2025521/27/2025531/27/202554“欣弗〞事件７月２７日，国家食品药品监督管理局接到青海省食品药品监督管理局报告，西宁市局部患者在使用安徽华源生产的“欣弗〞〔克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液〕注射液后，出现了胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床病症。

８月１５日，国家食品药品监督管理局通报了对安徽华源生产的“欣弗〞引发的药品不良事件调查结果：安徽华源违反规定生产是导致这起不良事件的主要原因。1/27/202555“欣弗〞

事件1/27/202556“欣弗〞事件的启示未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。经检验，无菌检查和热原检查不符合规定。该药品应当经过105摄氏度、30分钟的灭菌过程。但安徽华源却擅自将灭菌温度降低到100摄氏度至104摄氏度不等，将灭菌时间缩短到1到4分钟不等；擅自加大了消毒容量，由原来的每次只能消毒5层产品的标准程序，扩大为7层，明显违反规定。

1/27/202557与医院的效率、效益密切相关

1/27/202558——武汉同济大学病例对照研究结果说明，平均每例病人延长住院时间10.37天;——中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果说明，延长住院时间15－18天；——复旦大学中山医院对1999年12月——2001年2月SICU气管插管或气管切开患者的研究说明：VAP延长住院时间31天。

1/27/202559增加了医疗费用——美国每年因医院感染增加67亿美元医疗费用〔Jarvis,2004);——联邦德国每年医院感染的花费5—10亿马克；——英国每年因医院感染增加17亿英镑医疗费用。

1/27/202560——武汉同济大学病例对照研究结果说明，平均每例病人人均多支出5058.28元;——中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果说明，平均每例医院感染病人增加医疗费用2400－3200元；——复旦大学中山医院对1999年12月——2001年2月SICU气管插管或气管切开患者的研究说明,每例病人增加医疗费用18368.1元。

1/27/202561美国医院感染控制效果研究〔SENIC〕全国病床994，000张投入医院费用4000亿美元/年感染控制本钱8亿美元/年〔占全国医院总投入0.2％〕医院感染控制节约资金24亿美元/年1/27/202562医院感染管理1/27/202563开展医院感染管理工作的相关法规1/27/202564?医院感染管理方法?自2006年9月1日起施行卫生部文件，共三十九条法律地位：属于部门规章1/27/202565原2000年11月30日公布的?医院感染管理标准〔试行〕?同时废止。1/27/202566总那么立法依据：?传染病防治法??医疗机构管理条例??突发公共卫生事件应急条例?目的：有效预防和控制医院感染提高医疗质量保证医疗平安1/27/202567相关定义医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医源性感染：指在医学效劳中，因病原体传播引起的感染。

1/27/202568相关定义医院感染管理：是指各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。1/27/202569

组织管理1/27/202570对医院的总体要求1/27/202571医院规模与院感管理1/27/2025721/27/2025731/27/202574重点部门的医院感染管理1/27/202575重点部门的医院感染管理9.口腔科医院感染管理10.输血科〔血库〕医院感染管理11.内窥镜室医院感染管理12.导管室医院感染管理13.检验科及实验室医院感染管理14.营养室医院感染管理15.洗衣房医院感染管理1/27/202576医院感染管理部门

及专〔兼〕职人员的职责(1)1/27/202577医院感染管理部门

及专〔兼〕职人员的职责(2)1/27/202578医院感染预防与控制专家组1/27/202579预防与控制1/27/202580消毒与灭菌的要求1/27/202581一次性使用无菌医疗用品的管理由设备部门统一集中采购，使用科室不得自购。医疗用品必须取得省级以上的许可证：?医疗器械生产企业许可证??医疗器械产品注册证??医疗器械经营企业许可证?1/27/2025821/27/202583合理使用抗菌药物严格按照?抗菌药物临床应用指导原那么?，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。1/27/202584抗菌药物应用的管理抗菌药物合理应用的根本原那么一、严格掌握抗感药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反响，合理使用抗感药物。二、严格掌握抗感药物联合应用和预防应用的指征；三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。五、注意药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。1/27/202585抗菌药物应用的管理1/27/202586抗感染药物应用的管理1/27/202587抗感染药物应用的管理四、检验科和药剂科须分别定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责。五、根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。六、有条件的医院应开展抗感染药临床应用的监测等。〔血药、MRSA、VRSA、VRE〕1/27/202588医院感染监测制度按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。及时发现医院感染病例和医院感染的爆发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。1/27/202589医院感染的监测医院感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测1/27/202590医院感染病例监测医院必须对病人开展医院感染监测采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。在全面综合性监测的根底上开展目标性监测1/27/202591全面综合性监测监测的内容全院发病率各科室发病率部位发病率高危科室、高危人群发病率医院感染危险因素的监测漏报率(应低于20%〕医院感染爆发流行的监测。其他监测。1/27/202592医院感染病例监测全面综合性监测〔初始阶段：5年〕1.医院对监测资料必须每月进行汇总分析，每季度形成文字材料向有关领导及部门报告，向全院医务人员及时反响；监测资料应存档。2.医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应高于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。3.县及县以上医院和床位数≥300张的县以下医院逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行长期趋势分析。1/27/202593医院感染监测目标性监测〔要求〕在全面综合性监测的根底上开展每年开展1～2项，期限不少于1年目标的选定——根据本院的特点、重点、难点病原体的分布与药敏〔病床＞300张的医院〕半年评估，1年结束应有结题报告1/27/202594医院感染监测1/27/202595医院感染监测医院感染管理应到达的目标医院级别控制发病率Ⅰ类切口感染率少于100床＜7%1.0%100～500床＜8%0.5%大于1000床＜10%0.5%1/27/2025961/27/202597及时报告医院感染爆发经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：〔一〕5例以上医院感染爆发；

〔二〕由于医院感染爆发直接导致患者死亡；

〔三〕由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果。

1/27/202598突发公共卫生事件医疗机构发生以下情形时，应当按照?国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作标准〔试行〕?的要求进行报告：

〔一〕10例以上的医院感染爆发事件；

〔二〕发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

〔三〕可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

1/27/202599法定传染病的处理1/27/2025100CDC的职责

医疗机构发生医院感染爆发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。1/27/2025101人员培训1/27/2025102对各类人员的要求1/27/2025103监督管理县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本方法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。

1/27/2025104对医疗机构监督检查对医疗机构监督检查的主要内容是：

〔一〕医院感染管理的规章制度及落实情况；

〔二〕针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施；

〔三〕消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况；

〔四〕医院感染病例和