医疗美容手术风险告知协议

医疗美容手术风险告知协议合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________联系方式：________________地址：________________一、引言1.协议背景本协议旨在明确甲乙双方在医疗美容手术过程中的权利和义务，保证患者充分了解手术的风险和预期效果，保障双方的合法权益。二、定义与解释1.相关术语定义（1）医疗美容手术：指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。（2）预期效果：指在理想情况下，手术可能达到的美容效果，但不保证完全达到患者的期望。2.解释规则本协议的解释应遵循法律法规的规定，如有歧义，应以有利于保护患者权益的解释为准。三、患者基本信息1.患者个人信息乙方确认其提供的个人信息真实、准确、完整，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、联系地址等。2.联系方式乙方应保证其提供的联系电话和联系地址在手术前后保持畅通，以便甲方能够及时与乙方取得联系。如乙方的联系方式发生变更，应及时通知甲方。四、医疗美容服务内容1.手术项目详情甲方将为乙方提供以下医疗美容手术服务：[具体手术项目名称]。该手术的目的是[手术目的说明]，手术过程将包括[手术步骤简要描述]。2.预期效果甲方将根据乙方的个人情况和手术项目，尽力达到以下预期效果：[具体预期效果描述]。但是需要明确的是，医疗美容手术的效果受到多种因素的影响，包括但不限于患者的个体差异、术后护理等，因此无法保证完全达到乙方的期望。五、手术风险告知1.一般风险说明医疗美容手术虽然经过精心设计和操作，但仍存在一定的风险。这些风险包括但不限于感染、出血、肿胀、疼痛、瘢痕形成、色素沉着、过敏反应等。手术过程中还可能出现麻醉意外、心脑血管意外等严重并发症，甚至可能危及生命。2.特定手术风险除了一般风险外，每种医疗美容手术还存在其特定的风险。例如，眼部整形手术可能导致视力受损、眼睑外翻等；鼻部整形手术可能导致呼吸困难、鼻梁塌陷等；隆胸手术可能导致假体移位、破裂等。甲方将在手术前向乙方详细说明本次手术的特定风险。六、术前准备1.患者需配合的事项（1）乙方应在手术前按照甲方的要求进行全面的身体检查，包括但不限于血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、胸片等。乙方应如实提供自己的健康状况和病史，包括过往疾病、过敏史、手术史等。（2）乙方应在手术前停止服用可能影响手术的药物，如阿司匹林、维生素E等。如有特殊情况，应在医生的指导下调整用药。（3）乙方应在手术前保持身体清洁，避免化妆、佩戴首饰等。（4）乙方应在手术前按照甲方的要求禁食、禁水。2.术前检查项目（1）血常规：检查白细胞、红细胞、血小板等指标，以评估乙方的身体状况和是否存在感染等问题。（2）尿常规：检查尿液中的白细胞、红细胞、蛋白质等指标，以了解乙方的泌尿系统状况。（3）肝功能：检查谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等指标，以评估乙方的肝脏功能。（4）肾功能：检查肌酐、尿素氮等指标，以评估乙方的肾脏功能。（5）心电图：检查心脏的电活动，以评估乙方的心脏功能。（6）胸片：检查肺部的情况，以排除肺部疾病。七、手术过程1.手术步骤简述（1）甲方将根据手术方案，对乙方进行局部麻醉或全身麻醉。（2）在麻醉生效后，甲方将按照预定的手术步骤进行操作，包括切开、分离、修整、缝合等。（3）手术过程中，甲方将密切观察乙方的生命体征和手术部位的情况，如有异常情况将及时采取相应的措施。2.可能的手术变更在手术过程中，如发觉乙方的实际情况与术前评估存在差异，或者出现其他不可抗力因素，甲方可能需要对手术方案进行调整或变更。甲方将在保证乙方安全和手术效果的前提下，尽可能提前告知乙方，并征得乙方的同意。如乙方不同意变更手术方案，甲方有权终止手术，但应退还乙方已支付的手术费用（扣除已发生的合理费用）。八、术后护理1.护理要求及注意事项（1）乙方应按照甲方的要求进行术后护理，包括保持手术部位清洁、干燥，避免碰撞、挤压手术部位，按时服药、换药等。（2）乙方应在术后注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动，保持良好的心态和饮食习惯。（3）乙方应按照甲方的要求定期复诊，以便甲方及时了解手术部位的恢复情况，并进行相应的处理。2.复诊安排（1）乙方应在术后[具体时间]到甲方处进行第一次复诊，之后根据手术部位的恢复情况，按照甲方的要求定期复诊。（2）如乙方未能按时复诊，可能会影响手术效果的评估和后续治疗，甲方对此不承担责任。如因乙方未按时复诊导致手术部位出现问题，乙方应自行承担相应的后果。九、费用与支付1.手术费用明细本次医疗美容手术的费用总计为人民币[具体金额]元，包括手术费、麻醉费、材料费、住院费（如有）等。具体费用明细如下：（1）手术费：人民币[具体金额]元。（2）麻醉费：人民币[具体金额]元。（3）材料费：人民币[具体金额]元。（4）住院费（如有）：人民币[具体金额]元。2.支付方式与时间（1）乙方应在本协议签订后[具体时间]内，向甲方支付手术费用的[具体比例]作为定金，计人民币[具体金额]元。（2）乙方应在手术前[具体时间]内，向甲方支付剩余的手术费用，计人民币[具体金额]元。（3）乙方可以选择以下支付方式：现金支付。银行转账：甲方的银行账号为[具体账号]，开户行为[具体开户行]，户名为[甲方名称]。支付：甲方的收款码为[具体收款码]。支付：甲方的收款码为[具体收款码]。十、隐私保护1.患者隐私信息的处理甲方将严格遵守法律法规的规定，对乙方的个人信息和医疗资料进行保密。甲方不会将乙方的个人信息和医疗资料泄露给任何第三方，除非得到乙方的书面同意或法律法规的强制要求。2.保密义务甲乙双方均应对本协议的内容和履行过程中知悉的对方的商业秘密、技术秘密等予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。十一、争议解决1.协商解决途径如甲乙双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地的医疗纠纷调解委员会申请调解。2.仲裁或诉讼选择（1）如经医疗纠纷调解委员会调解仍无法解决争议，甲乙双方均同意将争议提交至[具体仲裁机构]进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。（2）或者，甲乙双方也可以选择向有管辖权的人民法院提起诉讼。在诉讼过程中，双方应遵守法院的判决和裁定。十二、协议变更与终止1.变更条件与程序本协议的任何变更或补充均需经甲乙双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。变更或补充协议与本协议具有同等法律效力。2.终止情形（1）本协议在双方履行完毕各自的义务后自动终止。（2）如乙方在手术前单方面解除本协议，甲方将扣除已发生的合理费用后，退还乙方剩余的手术费用。（3）如甲方在手术前因不可抗力或其他无法预见、无法避免、无法克服的原因无法为乙方进行手术，甲方应退还乙方已支付的手术费用（扣除已发生的合理费用），本协议自动终止。十三、法律适用与管辖1.适用法律本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.管辖法院如甲乙双方在本协议的履行过程中发生争议，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。十四、其他条款1.协议的完整性本协议构成甲乙双方之间关于本次医疗美容手术的完整协议，取代双方之前的任何口头或书面协议。2.通知与送达方式（1）甲乙双方之间的任何通知或文件应以书面形式送达对方。送达方式包括但不限于专人送达、邮寄送达、邮件送达等。（2）如以邮寄送达，应以挂号信或特快专递的方式寄往对方的联系地址，自邮件寄出之日起第[具