NCCN成人癌痛指南

NCCN成人癌痛指南NCCN成人癌痛指南NCCN成人癌痛指南NCCN指南目录AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimary

AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..Andmore2025/1/222NCCN成人癌痛临床实践

指南目录NCCN癌痛专家组组员全面筛查和评估未控疼痛的治疗未控疼痛的后续治疗后续随访短效阿片类药物治疗中-重度疼痛的疗效介入治疗方略疼痛强度评分全面的疼痛评估阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理特殊疼痛问题社会心理支持患者与家眷宣传教育NSAID和对乙酰氨基酚处方专科会诊2025/1/223疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤有关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤有关症状之一2025/1/224癌痛癌痛或癌症有关性疼痛与非恶性肿瘤有关性疼痛对患者的影响有所不一样。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。2025/1/225癌痛病理生理学分类伤害感受性躯体和内脏构造遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常愈加弥散，体现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。2025/1/226WHO三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它提议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。假如这些治疗不充足，再逐渐升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”提议复杂。2025/1/227

WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则

按阶梯给药尽量口服准时给药个体化注意详细细节NCCN指南按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服准时给药短效阿片滴定灵活个体化注意详细细节是一般与特殊，整体与个体，简朴与复杂的关系2025/1/228NCCN成人癌痛临床实践指南本指南由NCCN成人癌痛专家组制定，在诸多重要领域具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化；必须进行正规的疼痛评估；必须每隔一定期间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；必须向患者提供有关的教育材料。2025/1/229NCCN成人癌痛临床实践指南

VS.更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性更多关注患者的生存质量“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目的”专科会诊时加入“精神关怀”更多重视不良反应的防止，并且在阿片类药物的副作用中加入了“呼吸克制”和“阿片类药物毒性综合征”神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化例如，文法拉辛的剂量改为37.5~225mg/d，分2~3次给药2025/1/2210癌痛治疗筛查评估治疗后续治疗阿片类药物副作用的处理介入治疗特殊疼痛的处理非药物治疗2025/1/2211疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0(无痛)到10(痛到极点)

书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”

012345678910

无痛痛到极点分类量表：

“你有多痛？”无(0)轻度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)2025/1/2212疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表

无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表提议用于小朋友、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。2025/1/2213全面筛查和评估疼痛筛查全面的疼痛评估

需明确每处疼痛部位的如下特性：

强度静息时运动时位置病理生理学躯体性内脏性神经病理性时间原因持续性间断性爆发的疼痛史病因病史社会心理原因治疗不充足的危险原因患者目的/期望：舒适度/功能需求确定疼痛强度和性质规定患者描述疼痛性质(例如，钝痛、烧灼样痛等)见疼痛强度评分疼痛评分＞0疼痛评分=0每次后续随访时重新筛查全面筛查未控疼痛的治疗评估与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症有关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染有关的疼痛内脏穿孔(急腹症)未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未控疼痛的治疗疼痛评分7~10或疼痛评分4~6根据上述环节进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素)2025/1/2214未控疼痛的治疗未使用阿片类药物的患者疼痛评分7~10(疼痛急症)疼痛评分1~3疼痛评分4~6迅速进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c如有指征，使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家眷进行宣传教育f进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c如有指征，使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家眷进行宣传教育f假如患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g或考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c如有指征，使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家眷进行宣传教育f

见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目的在24~48小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目的在24~72小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目的见未控疼痛的后续治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效2025/1/2215短效阿片类药物治疗中度、重度或

加重的疼痛的疗效疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象未使用

阿片类药物口服(60分钟达峰)疼痛评分未变或增长由医护人员进行静脉i注射(15min达峰)或患者自控镇痛静滴i1~5mg硫酸吗啡或等效药物疼痛评分降至4~6使用

阿片类药物给药

60分钟

后再评估

疗效和

副作用计算前24小时所需总量计算爆发痛剂量，即前24小时总量的

10%~20%，给药时将该量

增长50%~100%计算前24小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增长10%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物未使用

阿片类药物使用

阿片类药物给药

15分钟

后再评估

疗效和

副作用疼痛评分降至0~3剂量加倍给药60分钟后再评估按需予以目前

有效剂量给药2~3小时

后再评估以确

定有效剂量假如2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估反复相似剂量随访24小时计算24小时总量转换成长期有效药物计算24小时总量的10%~20%作为爆发痛剂量疼痛评分未变或增长疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3剂量加倍给药15分钟后再评估假如2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑变化方略或全面疼痛评估反复相似剂量后续治疗初始剂量后续剂量按需予以目前

有效剂量给药2~3小时

后再评估以确

定有效剂量2025/1/2216阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增长准时以及按需给药的剂量。剂量增长的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%疼痛评分1~3，考虑增量25%对乙酰氨基酚剂量＞4g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期到达稳态2025/1/2217非甾体抗炎药(NSAID)和

对乙酰氨基酚处方原则任何患者过去使用过的认为有效的NSAID类药物均可使用。此外，还需考虑口服或静滴布洛芬与否到达最大剂量。胃肠道或肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎NSAIDs治疗的深入决策：假如持续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛措施假如NSAID治疗有效不过出现非重度毒性反应，考虑试用其他NSAID2025/1/2218阿片类药物的处方、滴定和维持维持治疗原则

持续性疼痛，最佳准时予以阿片类药物，同步处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物止痛剂量稳定期，短效更换为长期有效来控制慢性持续性疼痛：根据药物剂型，每8~24小时予以长期有效硫酸吗啡。每8~12小时予以长期有效盐酸羟考酮。每48~72小时予以芬太尼透皮给药制剂。缓释阿片类药物无法缓和的疼痛，予以解救剂量的短效阿片类药物解救治疗患者持续需要使用短效阿片类药物，或准时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓和疼痛，可增长缓释阿片类药物的剂量。2025/1/2219阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换假如一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。2025/1/2220镇痛药给药方式临床广泛使用的给药方式：准时按需患者自控镇痛2025/1/2221阿片类药物的给药途径目的：保证到达有效镇痛，并且创伤最低、最简便、最安全。首选：口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有吸取阿片类药物障碍的患者。2025/1/2222未控疼痛的后续治疗考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗b再评估后调整改疗方案，以最大程度地减少副作用c如有指征，使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家眷进行宣传教育f

继续阿片类药物滴定b

考虑特殊疼痛问题d

考虑专科会诊h疼痛评分7~10疼痛评分1~3疼痛评分4~6每次随访时进行疼痛再评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目的

再评估阿片类药物滴定b再次评估初步诊断考虑特殊疼痛问题d考虑专科会诊h如未到达患者目的/期望：舒适度功能需求在24小时内全面再评估在24~48小时内全面再评估见后续随访如到达患者目的/期望：舒适度功能需求2025/1/2223阿片类药物副作用的处理2025/1/2224便秘该指南强调防止的重要性

防止措施防止性用药刺激性泻药+大便软化剂阿片类药物加量，泻药也应增长增长液体摄入增长膳食纤维假如条件容许，合适参与锻炼假如出现便秘或便秘持续存在可进行对应的处理2025/1/2225呼吸克制谨慎使用解救药物假如出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑予以纳洛酮。2025/1/2226恶心强调防止的重要性防止措施在处方阿片类药物的同步予以止吐药假如出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采用措施后，恶心仍然存在可进行对应的处理。2025/1/2227过度镇静强调防止的重要性防止措施根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用提议的起始剂量假如阿片类药物必须加量，增长25%~50%假如发生镇静，并持续1周或更换阿片类药物治疗方式以及采用措施后，镇静仍然存在可采用对应的处理方式2025/1/2228其他副作用谵妄精神运动和认知受损阿片类药物毒性综合征2025/1/2229介入治疗介入科会诊的指征：疼痛也许通过神经阻滞得到缓和无法在可以耐受副作用的前提下到达充足的镇痛效果常用手段局部滴注神经毁损疗法经皮椎体成形术/椎体后凸成形术神经刺激疗法用于肿瘤有