心脏瓣膜病诊疗指南-主动脉瓣及三尖瓣部分

心脏瓣膜病诊疗指南解读

（二）解放军总医院心血管外科任崇雷1/20/20251概况1998年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）2000年:

中华医学会胸心血管外科分会《心脏瓣膜病诊疗指南》2006年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）2007年：ESCGuidelinesontheManagementofValvularHeartDisease（欧洲）2008年:FocusedIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）1/20/20252概况1/20/20253概况1/20/20254Ⅰ级：有用或有效－－Shouldbe（beneficial,useful,andeffective）Ⅱ级：存在争议－－ConflictingⅡa：多数认为有用或有效－－ReasonableⅡb：多数认为其有用或有效待证明－－ConsiderableⅢ级：一致认为无用或无效，有时甚至有害。Shouldnot

（欧洲指南无此级别）证据水平A：多个随机临床试验.证据水平

B：单个随机试验或非随机研究证据水平

C：专家共识、个案等概况推荐级别证据水平1/20/20255主动脉瓣狭窄(AS,AorticStenosis)1/20/20256主动脉瓣狭窄严重程度

轻度中度重度平均跨瓣压差（mmHg）<2525～40>40峰值流速（m/s）<3.03.0～4.0>4.0瓣口面积(cm2)>1.51.0～1.5<1.0瓣口面积指数(cm2/m2)<0.6ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/20257ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated主动脉瓣狭窄内科治疗1/20/20258体力活动的推荐应根据临床检查，特别强调狭窄病变的血流动力学严重程度。其严重性通常通过超声多普勒判定，但在边缘病例，精确确定狭窄程度可能需要心导管诊断。对于轻度主动脉瓣狭窄无症状患者，体力活动是不受限的，这些患者能够参与竞技运动。中重度AS患者应避免参加要求较高的的竞技运动。其它形式的活动可安全进行，但建议在开始锻炼及运动项目前应进行评估。主动脉瓣狭窄患者体力活动及锻炼ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/20259ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202510ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202511ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202512ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202513ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202514重度症状AS患者的治疗策略ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202515ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202516特殊考虑

--SpecialConsiderationACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202517AS已成为欧洲及北美最常见的VHD，在老年患者主要表现为钙化性AS(大于65岁占2~7%），第二位的病因是CHD，主要在年轻患者，而RHD已少见评价瓣膜狭窄程度要结合瓣口面积、压差、流速及心功能等。当瓣口面积小于1.0作为重度狭窄，然而对于特别小或大体表面积的患者，以0.6cm2/m2)是有益的如果心输出量正常，重度AS平均压差小于50mmHg是不可能的。如存在低血流（通常左室功能不全所致），重度AS患者也许存在低压差。只要压差小于40mmHg，即使瓣口面积小也不能确定重度AS，因为轻中度病变瓣膜也许不能完全开放而产生“功能性小瓣膜面积”（假重度AS)AS的病因、评估ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/20/202518注：中度AS指瓣口面积2/m2)或平均压差30～50mmHg级别重度AS有症状患者IB重度AS行CABG、升主动脉及其它心瓣膜手术患者IC重度AS无症状患者，有左室收缩功能不全（EF<50%)除外其它原因者IC重度AS无症状患者，运动试验异常表现有症状IC※重度AS无症状患者，运动试验异常表现血压下降IIaC※中度AS行CABG、升主动脉及其它心瓣膜手术患者IIaC重度AS无症状患者，有中重度瓣膜钙化及峰速每年递增0.3m/sIIaCAS有低压差（<40mmHg）及有收缩功能储备的左室功能不全IIaC※重度AS无症状患者，但运动试验异常表现复杂室性心律失常IIbC※重度AS无症状患者，左室过度肥厚（＞＝15mm）除外高血压IIbC※AS有低压差（<40mmHg）及没有收缩功能储备的左室功能不全IIbC※ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/20/202519严重AS的治疗策略ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-268有症状EF<0.50严重瓣膜钙化病情进展快运动实验异常1/20/202520ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/20/202521ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/20/202522AS干预的结果ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/20/202523AS内科治疗建议(Medicaltherapy)ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/20/202524特别人群考虑ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/20/202525主动脉瓣狭窄治疗总结1/20/202526内科治疗主动脉瓣狭窄治疗总结1/20/202527主动脉瓣返流

AorticRegurgitation1/20/202528急性AR内科治疗ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202529ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated慢性主动脉瓣反流内科治疗

－适应症1/20/202530III类指征轻中度AR无症状患者且左室功能正常长期应用血管扩张剂治疗无指征

（IIIB）左室收缩功能不全适合AVR的无症状患者，长期应用血管扩张剂治疗无指征（IIIC）

左室功能正常或轻中度左室收缩功能不全适合行AVR的有症状患者，长期应用血管扩张剂治疗无指征（IIIC）慢性主动脉瓣反流内科治疗ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated慢性主动脉瓣反流内科治疗

－禁忌症1/20/202531慢性主动脉瓣反流内科治疗ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202532对于AR，没有证据表明锻炼将导致或加快左室功能不全的进展。正常左室收缩功能无症状患者可以参与任何形式的日常体力活动，包括轻度锻炼剂一些竞技运动。静力训练应当避免。参与竞技运动前，推荐进行运动试验以评价患者可以承受的锻炼强度AR患者体力活动及锻炼ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202533ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202534AR行AVR的指征IIa类指征：重度AR无症状患者，左室收缩功能正常(EF>0.50)但有严重左室扩张(EDD>75mm,ESD>55mm)者，行AVR是合理的(IIaB)ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202535AR行AVR的禁忌症III类指征：对于轻中重度无症状AR患者，左室收缩功能正常(EF>0.50)，左室扩张程度不是中重度(EDD<70mm/ESD<50mm)者，AVR不是指征(IIIB)ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/2025362006WRITINGCOMMITTEEMEMBERS,etal.Circulation2008;118:e523-e661慢性重度主动脉瓣返流的处理策略1/20/202537主动脉瓣返流老年患者的特殊考虑ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202538升主动脉扩张伴主动脉瓣二瓣畸形检查和治疗的强适应症已知主动脉瓣二瓣畸形患者应当先做经胸超声心动图检查，以确定主动脉根部和升主动脉的直径。（IB）UCG不能确定主动脉根部或升主动脉形态的主动脉瓣二瓣畸形患者，有指征施行心脏MRI或CT

检查（IC）主动脉瓣二瓣畸形患者并主动脉根部或升主动脉扩大（直径>4.0cm），应当采用心脏超声、MRI或CT，对主动脉根部/升主动脉的大小和形态进行每年一次的系列评估（IC）主动脉瓣二瓣畸形患者如果主动脉根部或升主动脉直径>5.0cm或直径增加速度>=0.5cm/年，有指征施行外科修复主动脉根部或置换升主动脉（IC）由于重度AS或AR行AVR的二瓣畸形患者，如果主动脉根部或升主动脉直径>4.5cm，则有指征修复主动脉根部或置换升主动脉（IC）

ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202539升主动脉扩张伴主动脉瓣二瓣畸形检查和治疗的相对适应症ClassIIa对于主动脉瓣二叶畸形并主动脉根部扩张（直径>4.0cm）的患者，如果不适合外科矫治，且没有中重度AR，给予β-B是合理的。（IIaC）

主动脉瓣二叶畸形患者，当超声检查出主动脉根部扩张，为进一步证实主动脉扩张的严重程度及升主动脉的累及范围，行心脏MRI或CT检查是合理的（IIaB）ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202540级别重度AR有症状患者（呼吸困难、心功能II/III/IV或心绞痛）IB无症状患者休息时EF<=50%IB行CABG、升主动脉或其它心瓣膜手术者IC无症状患者，休息时EF>50％，有严重左室扩大（EDD>70mm/ESD>50mm或>25mm/m2)IIaC不管AR严重程度如何，主动脉根部病变主动脉直径超过最大限制>=45的马凡综合征患者IC>=50的二瓣畸形患者IIaC>=55的其他患者IIaCESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/20/202541主动脉瓣返流的治疗策略ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-268有意义的升主动脉扩张重度AR,有症状重度AR,EF<0.50重度AR，左室扩大（EDD>70mm,ESD>50mm)，，，，，1/20/202542主动脉瓣返流内科治疗ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/20/202543ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-268特殊患者人群

Specialpatientpopulations1/20/202544主动脉瓣返流治疗总结1/20/202545AR内科治疗主动脉瓣返流治疗总结1/20/202546三尖瓣疾病治疗指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202547III类指征（禁忌症）无症状的TR患者，在二尖辧正常的情况下其肺动脉压小于60mmHg时，三尖瓣置换或瓣环成形是没有指征的.(IIIC)对于轻度原发性TR患者，三尖瓣置换或瓣环成形是没有指征的.(IIIC)三尖瓣疾病治疗指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202548三尖瓣疾病治疗指征解读ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202549ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelin