食管癌外科治疗面临的挑战

广州医学院附属肿瘤医院

王远东食管癌外科治疗面临的挑战食管癌外科治疗回顾

1食管癌外科治疗现状2

食管癌外科面临的挑战3食管外科的未来4食管癌外科治疗面临的挑战前言全世界每年有31.4万食管癌新发病例。(2007年)我国每年有16.72万食管癌新发病例。(2007年)放疗化疗放疗+化疗食管癌治疗还处于相对无序，无章可循的阶段

食管癌外科治疗回顾

11913年

Torek切除食管肿瘤，将食管从颈部拉出外置胶管将食管残端与胃造瘘联接1938年MarshallAdamt经左胸切除食管癌胸内吻合术获得成功1940年

吴英恺

食管癌切除胸内食管胃主动脉弓下吻合食管癌外科治疗回顾

手术切除率60％90％50年代90年代手术死亡率20％0.5％50年代90年代84％98％4％0.5％80年代00年代70年代00年代

食管癌外科治疗回顾

近30年，全世界食管癌的发病率下降不明显，但欧美食管癌的病理类型却发生了显著变化。Trendsinage-adjustedincidenceratesforesophagealcarcinomaamongmenintheUnitedstatesbyraceandcelltype.Cancer1998;83:2049食管癌外科治疗现状2食管外科治疗的总体水平，以国内两大宗报告为代表

河北张毓德50多年间20796例食管癌、贲门癌外科治疗...河南邵令方近40多年15707例食管癌和贲门癌外科治疗...年代手术例数切除例数切除率死亡例数死亡率1952-19601961-19701971-19801981-19901991-20002001-2005277164830723772686751601761139259433266558497963.5469.1184.4488.1895.5096.5030807571783217.057.022.892.131.190.64合计207961877290.273661.95张毓德组表2.食管癌切除率和死亡率年代手术例数切除例数切除率死亡例数死亡率1952-19601961-19701971-19801981-19901991-20002001-200518810671697214040033078119769152919403842299163.0372.0790.1090.6595.9897.1724656253612420.178.454.052.731.520.82合计121731119091.922892.58张毓德组表4.不同时期食管癌和贲门癌的切除率分组例数食管癌贲门癌合计（%）例数切除率（%）例数切除率（%）1965-19781979-19901991-19981999-20033155595238632737190339812828221886.693.995.798.3777144382245780.784.090.695.084.991.194.597.7邵令方组表5.食管癌切除率和死亡率分组切除例数死亡人数百分率1965-197826801264.71979-19905424841.51991-19983650180.51999-20032675140.5表6.5年生存率ABCD1965-197827.0%1979-199029.1%1991-199832.0%1999-200334.1%邵令方组从两组中分析显示近二十余年，胸部CT、腔内超声和常规检查手段相辅判断，提高医生的判断准确性。

分析：...以胃代食管...结肠代

...空肠间置代食管

为主流吻合方法的设计

邵令方的腔内吻合

张毓德的弹力环扎

刘琨的隧道式吻合

目的防止瘘

防狭窄

防返流

三野或二野清扫一野清扫死亡率降至1%食管外科医师达成的共识和经验，早期较局限的食管癌能做到完全切除和淋巴结清扫对预后至关重要

影响生存率因素

生存率分析无淋巴结转移：5年生存率45%～75%。5个以上转移：5年生存率小于1%。1～4个淋巴结转移：5年生存率为35%隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。争论1：优点：可降低局部复发率并提高远期生存率。缺点：死亡率和并发症也较高,尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并发症。争论2：

食管癌的淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除,而应减少手术创伤,结合放化疗等综合治疗以提高疗效

早期食管癌內镜下切除方法：双钳道法和套帽法等多种。

指征：早期癌,91%顺利恢复,5年生存率91.5%。并发症：出血、穿孔和食管狭窄。电视胸腔镜食管癌切除1992年Peracchia最早用于临床

食管癌外科面临的挑战3外科放疗化疗放疗＋化疗

食管癌外科面临的挑战3㈠．来自放射治疗方面：孙新东于金明等

表8.两组患者的临床资料临床资料手术组放疗组例数135134男女中位年龄（岁）1023355.51003437病变部位胸上段胸中段胸下段296640326339病变长度（cm）≤33.1-55.1-8167940167741表9结果：中位随访57个月总生存率1年3年5年手术组93.3%61.5%36.9%放疗组88.6%56.2%34.7%组别复发例数局部复发区域淋巴结转移远处淋巴结转移血行转移例数%例数%例数%例数%手术组792227.82126.62025.31620.3放疗组754357.31013.31216.01013.313.714.202.031.13P值0.0010.0420.1730.305㈡．来自法国一组食管鳞癌化放疗随机分组n=259未完成随访n=3未完成随访n=1意向治疗分析n=129死亡n=90肿瘤相关死亡n=58分析时存活n=39意向治疗分析n=130死亡n=91肿瘤相关死亡n=72分析时存活n=39A组：手术n=129B组：化放疗（CRT）n=130手术：110例（85.3%）CRT：16例（12.4%）未治疗：3例（2.3%）手术：1例（0.8%）CRT：126例（96.9%）未治疗：3例（2.3%）

符合研究标准n=444登记N=451意向治疗分析n=129死亡n=90肿瘤相关死亡n=58分析时死亡n=39未进入随机分组n=185未达客观缓解或吞咽困难无改善115例对任何治疗存在禁忌证42例患者拒绝14例死亡8例未治疗6例观察终点手术组（A组）化放疗组（B组）组间差异（A组-B组）P意向治疗分析患者例数1291302年生存率，%比例33.639.8SE4.54.52年生存率差异，%0.03+比例-6.295%Cl-18.0~5.7完成治疗分析患者例数1111422年生存率，%比例37.136.5SE5.04.22年生存率差异，%0.06+比例0.695%Cl-11.4~12.6意向治疗分析累积住院时间，天0.015平均值6852SE54生存时每月住院≤5天，%61750.008登记后3个月内治疗相关0.0003患者例数121%9.30.8对吞咽困难的姑息性干预0.0002患者例数3160%24.046.2扩张术患者例数2418%18.613.8放置支架表续患者例数742%5.432.3死亡前最后一次随访时0.04患者例数/死亡例数38/6036/79%63.345.62年复发率，%0.23比例56.759.6SE5.44.8局部复发率，%0.0014比例33.643.0SE5.34.9远处转移，%0.24比例39.129.0SE5.34.7B组：继续化放疗后的总生存率A图：意向治疗分析的生存率B图：完成治疗分析的生存率表5.对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（n=259）因素相对风险95%ClP性别男性10.23女性0.650.31~1.37年龄，岁<6510.07651.390.98~1.97CT上肿大淋巴结无10.54有1.100.80~1.5110%10.35>10%1.220.81~1.82分化程度良好/中等分化10.99不良/未分化0.990.68~1.46随机分组前对治疗的反应完全缓解10.66部分缓解0.880.52~1.51放疗方式分程放疗10.46常规放疗1.150.79~1.68分组A组、手术10.44B组、化放疗0.880.64~1.31注：此模型对中心入组例数、肿块的长度和直径、组织学特征以及吞咽困难进行了校正表续目前流行走向此研究表明

事实上，当前遇到挑战不仅仅是食管癌外科，肺癌外科治疗同样遇到来自微创，RFA,腔镜外科，放射治疗等的挑