医院培训课件：《气管插管术》

气管插管术

气管内插管的概念

气管内插管是指通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。气管插管－目的和意义1.建立通畅稳定的气道以便通气。2.而建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。3.气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种ＩＣＵ、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。4.因此每位医生和护士都应当掌握这项技术。通气和氧合1.通气和氧合是目的2.气管插管是达到目的的手段3.通气比插管更重要

早期给予气管插管可改善心跳骤停患者的抢救成功率美国华盛顿KingCounty地区对1991至2003年期间的693名心跳骤停患者在入院前接受了气管插管分组的研究。试验组（从发病到气管插管的间隔不超过12分钟），存活率为46％。对照组（从发病到气管插管的间隔超过12分钟），存活率为23％。1.各种先天性及后天性上呼吸道梗阻须立即建立可控制的人工气道者。如气道异物，咽,喉,气管急性炎症感染肿胀，颈部肿块块压迫气管，以及咽,喉气管内新生物等。

2.各种原因造成下呼吸道分泌物潴溜需要抽吸引流者，例如中枢神经系统疾患昏迷，各种药物，毒物，呼吸肌麻痹需人工辅助通气等。

3.各种原因所致心跳呼吸骤停，需要进行人工复苏抢救者。

4.各种原因所致呼吸功能衰竭需要进行人工辅助通气者。

5.各种原因所致的新生儿呼吸困难。

6.外科手术需要气管内麻醉。气管插管适应证1.有喉头水肿，急性咽喉炎，喉头粘膜下血肿、咽喉部脓肿。2.颈椎骨折。3.胸主动脉瘤压迫或侵犯气管壁。4.严重出血素质者。气管插管的禁忌证第一节插管前准备

1、病史：复习病史，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题。2、一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能。一、术前检查和评估3、颈部屈伸度（指病人作最大限度屈颈到伸颈的活动范围，正常值大于90度。如小于80度直接喉镜下需用更大的力量上提舌部以暴露声门，易造成插管困难）：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。一、术前检查和评估4、检查甲颏距离（甲状软骨切迹至下颌骨颏突间的距离）：正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6cm，可能发生窥喉困难。一、术前检查和评估5、张口度：指张最大口时上下门齿距离，正常值界于3.5-5.6cm,小于3cm气管插管有困难；小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。不能张口或张口受限的病人，芝置入喉镜困难；即使能置入喉镜，声门暴露也不佳，因此可造成插管困难。6、气道分级(Mallampati气道分级)：病人端坐，最大程度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部。一、术前检查和评估

约能预见50%插管困难，Ⅰ级-Ⅱ级气道，插管多无困难，Ⅲ级-Ⅳ级类插管多有困难。Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级可见软腭可见软腭仅见软腭不见软腭咽门弓咽门弓不见咽门弓不见咽门弓悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂7、鼻腔、咽喉：拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。8、辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。一、术前检查和评估

器具的准备

：⒈气管内导管⒉麻醉喉镜⒊导管芯⒋石蜡油⒌面罩⒍给氧及通气装置二、插管用具及准备⒎牙垫⒏胶布⒐插管钳⒑吸引装置11.听诊器12.生命体征监测仪气管导管(trachealtube)

(1)型号两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm

法制(F)标号，F号

=导管外径(OD)×3.14两种标号间的换算：

F号

=ID号×4＋2气管导管(trachealtube)

(2)导管的选择成人：男性——8.0mmID，女性——7.5mmID

气管导管(trachealtube)

小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式：

F=年龄＋18或

ID=岁

/4＋4

小儿插管深度（cm）=年龄

/2＋12第二节气管内插管

1.根据插管途径：经口腔插管法经鼻腔插管法经气管造口插管法

2.根据插管前的麻醉方法：诱导插管法清醒插管法

3.根据插管前是否显露声门：明视插管法（喉镜、纤支镜）盲探插管法（手指、逆行）一、气管内插管方法1.备用物推至床头，操作者站床头。

2.病人仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸使口咽喉在一直线上。3.检查口腔（口述取出异物及活动义齿、无舌后坠）

4.打开无菌盘，戴手套。

5.试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端。6.用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。7.左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间，显露悬雍垂。8.再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。9.弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，如果用的是直型，则把它放到会厌后方。向上提起镜片，（整个操作过程中不能以牙作支点上撬，以免损伤牙齿）即可显露声门。10.以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。

11.右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，拔出管芯。12.把气管导管轻轻送进距声门成人4~6cm，小儿2~3cm，插入所需深度到门齿成人男性22～24cm、女性20～22cm，安置牙垫，拔出喉镜。13.判断看——导管是否有气体随呼吸进出；无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况；听——听诊器听双肺呼吸音，是否对称；检测——PetCO2有正常的CO2呼吸波形。14.气管导管固定

一旦可以证实气管插管在合适位置，随即用牙垫和导管并在一起，用胶布固定在双侧面颊上（双8字），气管导管套囊注入适量空气(3—5ml)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。镇定药的使用和手的固定也可以用来防止患者不慎拔出插管。15.最后导管接呼吸机或呼吸器。四、困难气道的识别与处理

1、定义：

困难气道一般是指经过正规训练的医生在给病人面罩通气或直接喉镜下气管插管时发生困难。面罩通气困难指经过正规训练的医生在没有特殊器械和其他人员帮助下，面罩纯氧正压通气的过程中出现通气不足。直接喉镜下气管插管时发生困难包栝：（1）常规喉镜无法暴露声门；（2）常规喉镜下暴露插管时间超过10分钟或尝试3次以上插管失败。2、困难气道的原因(1)气道生理解剖变异(2)局部或全身疾患(3)颌面部创伤(4)其他四、困难气道的识别与处理3、困难气道处理规则一般可在病清醒保留自主呼吸的状态下采用各种插管的技术。四、困难气道的识别与处理4、常用困难气道插管喉罩的应用四、困难气道的识别与处理4、常用困难气道插管(2)逆行插管四、困难气道的识别与处理4、常用困难气道插管(3)联合导管插管四、困难气道的识别与处理4、常用困难气道插管(4)纤维支气管镜四、困难气道的识别与处理四、困难气道的识别与处理（5）环甲膜穿刺

Y型接头，经气管喷射通气，（6）视频喉镜插管（7）外科气道微创气管切开技术第三节拔管术1、FiO2＜0.4时，SPO2正常，血气分析正常，估计不再行机械通气治疗；2、咳嗽、吞咽反射恢复；3、自主呼吸潮气量＞5ml/kg，呼吸频率：成人＜20次/分，小儿＜30次/分；4、意识恢复。一、拔管指征（相对）二、拔除气管插管技术1、给患者高浓度氧以及过度通气数次。2、松开固定插管的胶布，需助手固定插管位置。3、换上无菌手套。将吸痰管插入气管插管的远端。在助手吸痰时放气囊，吸尽分泌物，包括可能存在于气囊周围的痰液。4、嘱患者深吸气，达到吸气末时，缓慢并完全将导管拔出。因为患者作的第一次深吸气后会产生一次呼气或咳嗽，可避免由气管插管引起的咽反射以及误吸。5、鼓励咳嗽和深呼吸，并将患者口腔中残余的分泌物吸净。6、评估呼吸情况，患者生命体征稳定后方可离开。根据患者临床症状，拔管后30分钟可考虑抽血气。第四节气管内插管的并发症1、牙齿及口腔软组织损伤2、高血压心动过速和心律失常预防：利多卡因或芬太尼3、颅内压升高4、气管导管误人食管5、误吸一、气管插管即时并发症1、气管导管梗阻2、导管脱出3、导管误入单侧支气管4、呛咳动作及气道痉挛5、气管黏膜损伤二、留置气管内导管期间并发症1、喉痉挛2、拔管后误吸胃内容物或异物阻塞3、拔管后气管萎陷4、咽喉痛5、声带麻痹三、拔管和拔管后并发症1．气管插管时应注意的事项有哪些？（1）根据解剖标志循序推进喉镜片以显露声门，并防止推进过浅或太深；（2）对咽喉反射存在的，适当喷雾作表面麻醉；（3）应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿；（4）导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力；（5）根据年龄、男女、体格选择合适的气管导管；（6）完成插管后，要核对导管插入的深度，并要判断有否误插入食管的可能性和确认导管在气管内。2．如何判断气管导管在食道或气管内？（1）导管口端有呼出气流；（2）能听到呼吸气流声；（3）两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致；（4）挤压贮气囊或上呼吸机时两侧胸廓同时均匀抬起，无上腹部膨隆现象，可提示导管位置合适，否则表示导管已进入一侧总支气管或误入食管。

(5)EtCO2(呼吸末CO2)监测