内科学 心力衰竭学习资料

心力衰竭中山大学孙逸仙纪念医院心内科聂如琼1/19/20251基本概念☆各种心脏结构或功能性疾病导致射血能力及（或）心室充盈受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要的一组综合征

§器官或组织灌注不足

§肺循环和（或）体循环淤血心功能不全或心功能障碍（CardiacDysfunction）收缩功能降低，可有或无临床症状，更广义心力衰竭（HeartFailure）：伴有临床症状的心功能不全1/19/20252类型☆左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭急性和慢性心力衰竭收缩性和舒张性心力衰竭心力衰竭的分期和分级1/19/20253左心衰、右心衰和全心衰☆左心衰竭：由左心室代偿功能不全所致，以肺循环淤血为特征右心衰竭：主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现全心衰竭：左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，右心衰竭继之出现，即为全心衰；心肌炎、心肌病患者左、右心同时受损，可表现为全心衰竭1/19/20254急性和慢性心力衰竭☆急性心衰：急性的严重心肌损害、心律失常或突然加重的心脏负荷，使心功能正常或出于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或慢性心衰急剧恶化，以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克慢性心衰：缓慢的发展过程，一般与代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与1/19/20255收缩性和舒张性心力衰竭☆收缩性：收缩功能障碍，心排血量下降并有肺循环淤血舒张性：心室主动舒张功能障碍或心室肌顺应性减退及充盈障碍所致，单纯者见于冠心病和高血压心脏病心功能不全早期，舒张功能障碍致左心室充盈压增高，肺循环淤血；严重者见于限制型心肌病、肥厚型心肌病1/19/20256心力衰竭的分期☆前心衰阶段（pre-heartfailure）存心衰高危因素，无心脏结构功能异常，无心衰症状和/或体征前临床心衰阶段（pre-clinicalheartfailure）有结构性心脏病，无心衰症状和/或体征临床心衰阶段（clinicalheartfailure）已有基础结构性心脏病，既往或目前有心衰症状和/或体征难治性终末期心衰阶段（refractoryheartfailure）经严格优化内科治疗，休息时仍有症状，常伴心脏恶液质1/19/20257心力衰竭的分级☆Ⅰ级：有心脏病，日常活动不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动出现症状Ⅲ级：体力活动明显受限，小于平时一般活动引起症状Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时可有症状，体力活动后加重1/19/202586分钟步行距离轻度心功能不全：426～550m中度心功能不全：150～425m重度心功能不全：＜150m

主要用于评价心脏储备功能和治疗效果1/19/20259

基本病因☆

--原发性心肌损害

缺血性：心肌缺血或心肌梗死心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、扩张型心肌病心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病、甲亢或甲减、淀粉样变性1/19/202510

基本病因☆

--心脏负荷过重

压力负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄容量负荷过重§心脏瓣膜关闭不全：二尖瓣、主动脉瓣§先心病：左、右心或动、静脉分流§高动力性：甲亢、贫血、动静脉瘘1/19/202511诱因☆感染：呼吸道、心内膜心律失常：心房颤动、其他血容量增加：输液过多、过快过度体力劳累或情绪激动：妊娠、分娩、暴怒治疗不当：不恰当停药原有心脏疾病加重或并发其他疾病：心肌梗死、风湿活动、甲亢1/19/202512病理生理

--代偿机制Frank-Starling机制神经体液机制§交感神经系统（SNS）：心率、心肌收缩力§肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）心肌肥厚1/19/202513病理生理

--心室重塑在心脏功能受损，心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、基质、胶原纤维发生相应变化，即心室重塑（ventricularremodeling）心肌细胞能量供应不足及利用障碍致心肌细胞坏死、纤维化也是失代偿的发生的重要因素心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降，纤维化增加又使心室顺应性下降，重塑更趋明显，形成恶性循环1/19/202514病理生理

--舒张功能不全主动舒张功能障碍：能量供应不足时，钙离子回摄入肌浆网及泵出胞外的耗能过程受损，如冠心病心肌缺血心室肌顺应性减退及充盈障碍：见于高血压及肥厚型心肌病至心室肥厚1/19/202515精氨酸加压素（AVP）：心衰时心房牵张感受器敏感性下降，血浆AVP水平升高，血管收缩、水潴留，增加心脏前后负荷利钠肽类：心衰时，ANP、BNP分泌明显增加，与心衰严重程度呈正相关，为评定心衰严重进程判断预后的指标和内皮素：心衰时，血管活性物质及细胞因子促进内皮素分泌，增加肺动脉阻力，导致心肌细胞肥大增生，参与心室重塑；内皮素受体拮抗剂细胞因子：TGF-β、TNF-α病理生理

--体液因子改变1/19/202516慢性心力衰竭1/19/202517流行病学心血管疾病的最终归属和主要死亡原因患病率：0.9%（2003年，中国）病因：冠心病、高血压、心脏瓣膜病1/19/202518临床表现1/19/202519左心衰竭☆

--症状呼吸困难：劳力性、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）、急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血心悸、乏力、头晕、心慌少尿及肾功能损害症状1/19/202520左心衰竭☆

--体征肺部湿性啰音心脏体征：心脏增大、P2亢进、舒张期奔马律1/19/202521右心衰竭☆

--症状消化道：腹胀、食欲减退、恶心、呕吐劳力性呼吸困难1/19/202522右心衰竭☆

--体征水肿：身体下垂部位、浆膜腔积液颈静脉搏动、充盈、怒张肝脏肿大：肝淤血、心源性肝硬化心脏体征：基础心脏病、三尖瓣返流1/19/202523辅助检查实验室检查：BNP、NT-proBNP、肌钙蛋白、常规检查心电图：心肌缺血、心肌梗死、传导阻滞、心律失常影像学检查：X线、心脏超声、放射性核素、心脏MR、冠脉造影有创血流动力学检查：漂浮导管、PiCCO心肺运动试验：最大耗氧量、无氧阈值1/19/202524X线检查☆心脏：心影增大、房室增大征象肺淤血：肺门血管影增强，肺纹理增粗、模糊，KerleyB线，肺门呈蝴蝶状、肺野大片融合阴影1/19/202525超声心动图收缩功能：LVEF≤0.40为收缩性心力衰竭的诊断标准舒张功能：

E/A比值≥1.21/19/202526诊断与鉴别诊断☆诊断：器质性心脏病基础、症状与体征鉴别诊断：§支气管哮喘VS心源性哮喘§心包积液或缩窄性心包炎§肝硬化腹水VS慢性右心衰竭1/19/202527治疗1/19/202528治疗目标和原则☆治疗目标延缓心衰的发生和发展，缓解症状，提高生活质量，改善预后，降低死亡率治疗原则

§采取综合治疗措施，包括对各种可致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿病的早期管理

§调节心力衰竭的代偿机制，减少负面效应，如拮抗神经体液机制的过度激活，阻滞或延缓心室重塑1/19/202529一般治疗生活方式管理患者教育、体重管理、饮食管理休息与活动急性期或病情不稳定者应限制体力活动，鼓励病情稳定患者主动运动，避免DVT、坠积性肺炎等病因治疗

1.基本病因治疗：冠心病、心脏瓣膜病、先心病

2.消除诱因：感染、心律失常、贫血1/19/202530药物治疗☆利尿剂：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂RAAS拮抗剂：ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、肾素拮抗剂β受体阻滞剂：非选择性、选择性β1、β+α受体阻滞剂正性肌力药：洋地黄、非洋地黄1/19/202531利尿剂作用机制：减轻容量负荷应用：严重心衰静脉使用袢利尿剂，长期治疗小剂量、联合使用排钾和保钾利尿剂常用药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯副作用：电解质紊乱、尿酸增高、影响糖、脂质代谢1/19/202532ACEI作用机制：抑制循环和组织RAS和SNS，抑制缓激肽降解，扩张血管，逆转心室重塑EBM证据：改善预后，降低死亡率常用药物：卡托普利、贝纳普利、培哚普利等禁忌证：双侧肾动脉狭窄、肾功能不全、妊娠哺乳期女性、高钾血症副作用：刺激性干咳、高血钾、肾功能恶化1/19/202533其他RAAS拮抗剂ARB：作用机制、适应证、禁忌证类似于ACEI，可作为ACEI替代治疗药物。常用药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦醛固酮拮抗剂：阻断醛固酮效应，抑制心室重塑，改善预后。常用药物：螺内酯。中重度心衰使用小剂量肾素抑制剂：阿利吉仑（alikiren），口服非肽类，抑制血浆肾素活性，阻断利尿剂、ACEI/ARB所致的肾素堆积，目前不推荐用于ACEI/ARB的替代治疗1/19/202534β受体阻滞剂作用机制：阻断SNS过度兴奋EBM证据：改善症状，逆转心室重塑，延缓心衰进展，降低死亡率药物选择：β1选择性（美托洛尔、比索洛尔）非选择性（卡维地洛）应用：小剂量、逐渐加量、充分阻滞副作用：心衰加重、心动过缓、支气管痉挛1/19/202535洋地黄作用机制：通过抑制Na+-K+-ATP酶，包括正性肌力、电生理、兴奋迷走神经和减少肾小管钠重吸收EBM证据：地高辛有EMB证据，改善症状，提高运动耐量，不改善预后常用药物：地高辛、西地兰、毒毛花苷K适应证：伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭禁忌证：风心病单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律、肥厚型心肌病、严重窦性心动过缓或房室传导阻滞未植入起搏器，肺源性心脏病为相对禁忌1/19/202536洋地黄中毒易患因素：低钾血症、肾功能不全、药物相互作用心脏表现：室性期前收缩、非阵发性交界性心动过速、房室传导阻滞等心外表现：胃肠道反应、神经系统处理：停药、补钾、处理心律失常不建议电复律1/19/202537非洋地黄类肾上腺素能兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米力农人重组脑钠肽（rhBNP）:新活素钙增敏剂：左西孟旦伊伐布雷定（ivabradine）:选择性特异性窦房结If电流抑制剂AVP受体拮抗剂：托伐普坦，通过结合V2受体，减少水重吸收1/19/202538非药物治疗心脏再同步化治疗（CRT）：I类适应证（1）以接受最佳药物治疗仍持续存在心力衰竭症状（2）LVEF≤0.35（3）心功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级（4）窦性心律时心脏不同步（QRS≥120ms）左心室辅助循环（人工心）心脏移植左心室减容术1/19/202539治疗小结Ⅰ级：控制危险因素，ACEIⅡ级：ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂；必要时使用地高辛Ⅲ级：ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、地高辛Ⅳ级：ACEI、利尿剂、地高辛、醛固酮拮抗剂；病情稳定后，慎重应用β受体阻滞剂1/19/202540舒张性心力衰竭☆常见疾病：高血压、肥厚型心肌病建议药物：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、ACEI或ARB维持窦性心律，保持房室顺序传导适当使用静脉扩张剂：硝酸酯类禁用正性肌力药：无收缩功能障碍1/19/202541急性左心衰竭1/19/202542急性心力衰竭

(AcuteHeartFailure)急性心脏疾病引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征急性右心衰竭：急性肺源性心脏病，与大块肺栓塞有关急性左心衰竭：肺水肿、心源性休克1/19/202543病因☆急性心肌梗死及其机械并发症感染性心内膜炎并发瓣膜结构毁损血压急剧升高严重心律失常：快速或缓慢输液过多过快1/19/202544临床表现☆症状：严重呼吸困难、紫绀、大汗、烦躁、咳粉红色泡沫痰体征：血压升高或降低、奔马律、满肺湿啰音和哮鸣音X线检查