【出血性卒中的临床表现与诊断】-出血性卒中

【出血性卒中的临床表现与诊断】出血性卒中

【出血性卒中的临床表现与诊断】出血性卒中

在临床上，对于伴有头痛、呕吐、意识障碍、语言障碍和肢体瘫痪的患者,

都应除外脑卒中。接诊者应详细地询问病史，进行初步的体格检查，选择有价值

的辅助诊断手段，初步筛查或排除出血性脑卒中患者。脑出血的临床表现与诊断

脑出血好发于中老年，最常发生年龄是50岁左右，也见于青年高血压病患

者。寒冷季节发病较多。一切能使血压突然增高的因素都可成为其诱因，如情绪

波动、用力排便、饱餐与剧烈运动等。多数患者起病急骤，无前驱症状。极少数

患者病前数天或数小时可出现短暂头痛、眩晕、言语含糊、肢体麻木无力或意识

模糊等表现。临床表现因出血部位、血肿大小、全身状况及与周围脑组织的关系

而异。大多数脑出血发生时，病情在数分钟内达到高峰。发病经过短暂头昏、头

痛伴频繁呕吐，合并上消化道出血出现呕吐咖啡样物。大的出血灶如果位于大脑

半球内则产生对侧的偏瘫，如果位于后颅凹内，则引起小脑或脑干的功能障碍（眼

球同向偏斜或眼肌瘫痪、鼾音呼吸、针尖样瞳孔、高热、四肢弛缓瘫痪和昏迷）。

随即出现不同程度意识隙碍，伴有面色潮红或苍白、全身大汗淋漓、鼾声呼吸或

潮式呼吸、脉搏缓慢而有力、血压升高、瞳孔改变、二便失禁，严重者体温升高、

去脑强直或四肢弛缓状态、血压下降、脉搏快而弱、瞳孔散大固定等。意识障碍

程度决定于出血量的多少与部位，一般来说病变接近第三脑室中央脑灰白质和丘

脑，或脑室出血，昏迷最易发生。小量脑出血可仅表现为如失语、偏瘫等局灶神

经障碍，甚至无症状、体征，临床表现与缺血性脑卒中相似。部分患者可出现惊

厥，多为全身性强直一阵挛发作，部分为杰克逊发作，可能与出血部位接近皮质

有关。脑出血局灶神经体征与发生出血的部位密切相关。基底节区出血是高血压

性脑出血好发部位，其中以壳核（35%—50%）最常见，其次为丘脑（10%—15%）。

壳核出血：主要为豆纹动脉出血引起。由于出血常波及内囊，临床表现病灶

对侧肢体偏瘫和中枢性面舌瘫痪、病灶偏身感觉障碍、同相偏盲之“三偏”征，

多数患者伴有双眼转向病灶侧的凝视麻痹。丘脑出血：主要为丘脑穿通动脉或丘

脑膝状体动脉破裂出血引起。小量出血可仅表现为病灶对侧偏身感觉障碍。中等

量出血可出现特殊表现，包括丘脑感觉障碍（对侧偏身感觉减退，或感觉过敏，

或自发性偏身疼痛）、丘脑性语言、丘脑性痴呆、体象障碍、眼球活动障碍（双眼

垂直运动不能）。出血量大者通常早期伴有意识障碍。桥脑出血主要为基底动脉

的旁正中动脉或短旋动脉破裂出血，约占10%—15%。大多数原发性脑干出血

位于桥脑，其次为中脑，延髓出血罕见。临床上典型表现为迅速出现意识障碍，

针尖样瞳孔（双侧交感神经受损），四肢弛缓性瘫痪，去脑强直，中枢性高热，大

汗，呼吸困难，伴有应激性上消化道出血、急性肺水肿和急性心肌梗死，迅速死

亡。近年来随着医学影像学，尤其是MRI的发展，临床也不乏见到表现较轻的小

量脑干出血，临床表现为交叉性瘫痪，和一些如Weber、Foville、Millard-Gubler

和闭锁综合征等典型的脑干综合征。小脑出血：主要为小脑上动脉、小脑下动脉

及小脑后下动脉出血引起，约占10%。多数表现为后枕剧烈疼痛，眩晕，频繁

呕吐，发音含糊，眼球震颤，一侧肢体共济失调，但无肢体瘫痪。累及脑干者可

出现脑干受损表现.小脑半球大量出血者（＞15祀），导致急性颅内压增高，病干

和四脑室受压，迅速出现枕大孔疝而死亡。特征性眼征（上视障碍、眼球偏斜、

分离性斜视、会聚障碍、瞳孔缩小等），深浅感觉障碍和自发性偏侧疼痛，意识

障碍多见旦重，累及或出血破入III脑室时出现中线症状，丘脑性失语等。脑叶出

血：约占10%,老年性脑叶出血应警惕脑淀粉样血管变性破裂出血。中等量出

血常表现头痛、呕吐，抽搐和脑叶局灶体征。额叶出血可出现Broca失语、偏瘫、

凝视麻痹和摸索等，颗叶出血可出现Wernicke失语、精神症状；顶叶出血可有

出血体象障碍和偏身感觉障碍；枕叶出血可出现视野缺损。出血破入蛛网膜下腔

可伴有脑膜刺激征。少数小量出血可无症状和体征。脑室出血：主要由脑室内脉

络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血引起，约占3%—5%。典型原发脑室性出血

发病后迅速昏迷，出现四肢抽搐或四肢弛缓性瘫痪，双下肢病理征阳性，甚则血

压降低，体温升高，呼吸浅数或不规则，去脑强直而死亡。

临床疑似脑出血的首选检查是头颅CTo急性脑出血为圆形或卵圆形均匀高

密度，周围有低密度水肿带，可出现中线移位等占位效应。幕上及小脑半球出血

阳性率几乎100%。对出血性卒中和缺血性卒中的诊断和鉴别诊断方面具有重要

的价值，为目前卒中最安全、有效、经济的检查方法。头颅CT能显示血肿部位、

大小、性质，出血有无破入脑室和蛛网膜下腔、血肿周围水肿、有无占位效应、

脑组织移位情况、脑室扩大等，并可对进展性出血和再次出血进行动态观察。病

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程中行多次CT检查可了解病情的变化和临床治疗效果，对指导临床治疗、确定

治疗方针以及预后评估有积极意义。MR对脑干出血和亚急性优于CT,尤其是发

病4—5周后CT不能弗认的脑出血，仍有很好的分辨率。可用于鉴别陈旧脑出血

与脑梗死。对疑有肿瘤、动脉瘤或畸形等原因引起的出血，MRI检查亦优于CT

检查。MRA较CT更易发现脑血管畸形、脑动脉瘤、肿瘤等。DSA主要用于疑似脑

血管畸形、烟雾病（Moyamoya）、血管炎等，能明确显示脑血管病变部位、大小、

单发或多发性，尤其本无高血压病史的年轻患者明确病因有意义。

蛛网膜下腔出血（SAH）的临床表现与诊断

颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血可发生在任何年龄，常见于40-60

岁.女性较男性多见0发病急骤.多有剧烈活动、劳累、用力、饮酒等诱因.动

脉瘤发生破裂之前可无任何症状。部分动脉瘤破裂前渗漏出血常伴有轻微头痛

（警告性漏血），当动脉瘤破裂时突发剧烈头痛、呕吐，因此对原有头痛但头痛性

质发生突然变化者，应及时行进一步CT等检查以排除动脉瘤破裂引起的蛛网膜

下腔出血或正在扩大的动脉瘤；少数动脉瘤可以通过对邻近结构的压迫而产生局

灶神经功能缺损的表现，如眼征（外眼肌瘫痪、复视、斜视等）、三叉神经征（面

部疼痛）、视交叉或视束受压（视力丧失、双颍侧视野缺损）等。SAH典型临末表

现为突发性剧烈头痛、呕叶.、脑膜刺激征、血性脑脊液。常伴有短暂性意识障碍。

重者可迅速昏迷并在短期内死亡。

脑膜刺激征阳性常是蛛网膜下腔出血惟一的体征。25%蛛网膜下腔出血患者

眼底检查可见玻璃体下出血，有诊断特异性。少数可伴有脑神经障碍、感觉障碍

及偏瘫等神经系统局灶体征。少数患者首发症状可表现为全面性或部分性痫性发

作，或精神症状。老年蛛网膜下腔出血患者头痛、脑膜刺激征可不典型，而以精

神症状、意识障碍和脑实质损害为主要表现，应高度重视。

SAH常见的并发症：脑血管痉挛、梗阻性或交通性脑积水、心脏损害、肺功

能障碍、感染、高热、消化道出血、电解质（尤其是低钠血症）及多脏器功能衰竭

等。未经外科或介入治疗干预的动脉瘤再出血几率相当高。一旦再次出血存活的

几率大大下降。腰椎穿刺脑脊液（CSF）检查是诊断蛛网膜下腔出血的重要依据，

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均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，但在CT问世后，脑脊液检查

不再是确诊蛛网膜下腔出血的惟一手段，如经头颅CT证实为SAH,除非有其他

诊断和治疗需要，无须再行腰穿。SAN初期CSF表现为压力增高、均匀血性病脊

液、蛋白增高、糖与氯化物多正常；发病12小时后，脑脊液黄变（脑脊液中红细

胞即自行破坏，其中氧合血红蛋白释出，经分解后变为胆红素），持续2〜3周后

消失。头颅CT检查是确诊蛛网膜下腔出血的首选诊断方法。蛛网膜下腔出血主

要在颅底鞍上池、前后纵裂、大脑外侧裂、环池等处出现高密度阴影。若cT己

明确诊断，不必再行腰穿。CT检查可同时动态观察出血量、出血血液分布、有

无再出血、是否伴有脑内血肿、脑水肿情况、有无阻塞性脑积水和继发血管痉挛

后脑梗死等。对小量出血或出血数天后积血已被脑脊液稀释或清除，CT易漏诊,

此时如怀疑临床蛛网膜下腔出血需进一步腰穿检查证实。

头部MR/MRA：可直接观察异常血管的形态、部位、程度及与周围组织而管

的关系，常用于病情相对稳定后但不能常规DSA（数字减影血管造影术）的